2022個人房屋租賃簡易合同範本(精選5篇)

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隨着法律觀念的深入人心,我們用到合同的地方越來越多,合同是對雙方的保障又是一種約束。那麼正式、規範的合同是什麼樣的呢?以下是小編精心整理的2022個人房屋租賃簡易合同範本(精選5篇),歡迎大家借鑑與參考,希望對大家有所幫助。

2022個人房屋租賃簡易合同範本(精選5篇)

個人房屋租賃簡易合同1

出租方[甲方]姓名:_____________________

承租方[乙方]姓名:_____________________

1、____________________________________。

2、該房屋用途為:[居住]。除雙方令有約定外,乙方不得改變房屋用途。

3、租賃期限自__________年________月______日至__________年________月______日止。

4、該房屋租金為__________________屋內設施有海信電視一台,電視櫃,沙發,餐桌,爐具各一個。餐椅_________把,牀_________個。押金為_________元。

5、乙方應於本合同生效之日向甲方支付全額租金。租賃期滿,設施未壞,房屋內傢俱齊全押金全額返還乙方。如有損壞或丟失,可從押金中扣除。

6、甲方於本合同生效之日_________日內,將該房屋交付給乙方。

7、因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設施的損失和維修費用,由乙方承擔責任並賠償損失。租賃期間,防火安全,綜合治理及安全,保衞等工作,乙方應執行當地有關部門規定並承擔全部責任和服從甲方監督檢查。

8、在房屋租賃期間,以下費用由乙方支付,並由乙方承擔延期付款的違約責任。水費,電費,氣費,物業管理費。在租賃期,如發生政府有關部門徵收本合同未列出項目但與使用該房屋有關的費用,均由乙方支付。

9、供暖費由甲方承擔。

10、租賃期滿後,本合同即終止,屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續租賃,則須提前_________書面向甲方提出,甲方在合同期滿[1個月]內向乙方正式書面答覆,如同意繼續租賃,則續簽租賃合同。

11、甲,乙雙方各執一份,均具有同等效力。

甲方(簽章):______________

__________年________月______日

乙方(簽章):________________

__________年________月______日

個人房屋租賃簡易合同2

出租方(以下簡稱甲方)__________________

承租方(以下簡稱乙方)__________________

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定,甲、乙雙方在平等、自願的基礎上,就甲方將房屋出租給乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,為明確雙方權利義務,經協商一致,訂立本合同。

第一條 房屋信息

1、甲方保證所出租的房屋符合國家對租賃房屋的有關規定。

2、甲方出租給乙方的房屋位於__________________,出租房屋面積共______平方米(建築面積/使用面積/套內面積),該房屋現有裝修及設施、設備情況詳見合同附件。

3、甲方應提供房產證(或具有出租權的有效證明)身份證明(營業執照)等文件,乙方應提供身份證明文件。雙方驗證後可複印對方文件備存。所有複印件僅供本次租賃使用。

第二條 租賃期限、用途

1、該房屋租賃期共______個月。自______年______月______日起至______年______月______日止。

2、乙方向甲方承諾,租賃該房屋僅作為______使用。

3、租賃期滿,甲方有權收回出租房屋,乙方應如期交還。

4、乙方如要求續租,則必須在租賃期滿個月之前書面通知甲方,經甲方同意後,重新簽訂租賃合同。

第三條 租金及支付方式

1、該房屋每月租金為______元(大寫______),租金總額為______元(大寫______)。

2、房屋租金支付方式如下:

甲方收款後應提供給乙方有效的收款憑證。

第四條 租賃期間相關費用及税金

1、甲方應承擔的費用:租賃期間,房屋和土地的產權税由甲方依法交納。如果發生政府有關部門徵收本合同中未列出項目但與該房屋有關的費用,應由甲方負擔。

2、乙方應按時交納自行負擔的費用。甲方不得擅自增加本合同未明確由乙方交納的費用。

第五條 房屋修繕與使用

1、在租賃期內,甲方應保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外,均由甲方負責(乙方使用不當除外)甲方提出進行維修須提前______日書面通知乙方,乙方應積極協助配合。乙方向甲方提出維修請求後,甲方應及時提供維修服務。對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。

2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋及設施損壞的,乙方應立即負責修復或經濟賠償。

乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設置對房屋結構有影響的設備,設計規模、範圍、工藝、用料等方案均須事先徵得甲方的書面同意後方可施工。租賃期滿後或因乙方責任導致退租的,除雙方另有約定外,甲方有權選擇以下權利中的一種:

(1)依附於房屋的裝修歸甲方所有。

(2)要求乙方恢復原狀。

(3)向乙方收取恢復工程實際發生的費用。

第六條 房屋的轉讓與轉租

1、租賃期間,甲方有權依照法定程序轉讓該出租的房屋,轉讓後,本合同對新的房屋所有人和乙方繼續有效。

2、未經甲方同意,乙方不得轉租、轉借承租房屋。

3、甲方出售房屋,須在______個月前書面通知乙方,在同等條件下,乙方有優先購買權。

第七條 合同的變更、解除與終止

1、雙方可以協商變更或終止本合同。

2、甲方有以下行為之一的,乙方有權解除合同:

(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件,嚴重影響居住。

(2)甲方未盡房屋修繕義務,嚴重影響居住的。

3、房屋租賃期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權解除合同,收回出租房屋:

(1)未經甲方書面同意,轉租、轉借承租房屋。

(2)未經甲方書面同意,拆改變動房屋結構。

(3)損壞承租房屋,在甲方提出的合理期限內仍未修復的。

(4)未經甲方書面同意,改變本合同約定的房屋租賃用途。

(5)利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。

(6)逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用,已經給甲方造成嚴重損害的。

(7)拖欠房租累計______個月以上。

4、租賃期滿前,乙方要繼續租賃的,應當在租賃期滿個月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿後仍要對外出租的,在同等條件下,乙方享有優先承租權。

5、租賃期滿合同自然終止。

6、因不可抗力因素導致合同無法履行的,合同終止。

第八條 房屋交付及收回的驗收

1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、設備處於能夠正常使用狀態。

2、驗收時雙方共同參與,如對裝修、器物等硬件設施、設備有異議應當場提出。當場難以檢測判斷的,應於______日內向對方主張。

3、乙方應於房屋租賃期滿後,將承租房屋及附屬設施、設備交還甲方。

4、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施、設備的完好狀態,不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經同意留存的物品,甲方有權處置。

第九條 甲方違約責任處理規定

1、甲方因不能提供本合同約定的房屋而解除合同的,應支付乙方本合同租金總額______%的違約金。甲方除應按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償。

2、如乙方要求甲方繼續履行合同的,甲方每逾期交房一日,則每日應向乙方支付日租金______倍的滯納金。甲方還應承擔因逾期交付給乙方造成的損失。

3、由於甲方怠於履行維修義務或情況緊急,乙方組織維修的,甲方應支付乙方費用或折抵租金,但乙方應提供有效憑證。

4、甲方違反本合同約定,提前收回房屋的,應按照合同總租金的______%向乙方支付違約金,若支付的違約金不足彌補乙方損失的,甲方還應該承擔賠償責任。

5、甲方因房屋權屬瑕疵或非法出租房屋而導致本合同無效時,甲方應賠償乙方損失。

第十條 乙方違約責任

1、租賃期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權終止合同,收回該房屋,乙方應按照合同總租金的______%向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的,乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

(1)未經甲方書面同意,將房屋轉租、轉借給他人使用的;

(2)未經甲方書面同意,拆改變動房屋結構或損壞房屋;

(3)改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;

(4)拖欠房租累計______個月以上的。

2、在租賃期內,乙方逾期交納本合同約定應由乙方負擔的費用的,每逾期一天,則應按上述費用總額的______%支付甲方滯納金。

3、在租賃期內,乙方未經甲方同意,中途擅自退租的,乙方應該按合同總租金______%的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的.,乙方還應承擔賠償責任。

4、乙方如逾期支付租金,每逾期一日,則乙方須按日租金的倍支付滯納金。

5、租賃期滿,乙方應如期交還該房屋。乙方逾期歸還,則每逾期一日應向甲方支付原日租金倍的滯納金。乙方還應承擔因逾期歸還給甲方造成的損失。

第十一條 免責條件

1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續履行或造成的損失,甲、乙雙方互不承擔責任。

2、因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲、乙雙方造成損失的,互不承擔責任。

3、因上述原因而終止合同的,租金按照實際使用時間計算,不足整月的按天數計算,多退少補。

4、不可抗力系指“不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況”。

第十二條 爭議解決

本合同項下發生的爭議,由雙方當事人協商或申請調解;協商或調解解決不成的,按下列第______種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種)

1、提請______仲裁委員會仲裁。

2、依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十三條 其他約定事項

1、本合同未盡事宜,經甲、乙雙方協商一致,可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分,與本合同具有同等法律效力。

2、本合同自雙方籤(章)後生效。

3、本合同及附件一式______份,由甲、乙雙方各執______份。具有同等法律效力。

甲方:__________________

乙方:__________________

______年______月______日

個人房屋租賃簡易合同3

出租方(以下簡稱甲方):______________電話:______________

承租方(以下簡稱乙方):______________電話:______________

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國物權法》等相關法律法規和規章的規定,甲、乙雙方在平等、自願的基礎上,就甲方將房屋出租給乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,為明確雙方權利義務,經協商一致,訂立本合同。

第一條甲方出租給乙方的房屋位於雲南省麗江市玉龍縣“麗江人家”小區852憧2單元201室,房屋使用面積約為185.7平方米。

第二條甲方簽訂本合同時應向乙方出示房屋所有權人有效身份證原件,乙方應向甲方出示本人有效身份證原件,並留存雙方本人有效身份證複印件用作本合同備查;

第三條乙方同意房屋租金為每月人民幣3000元,按年支付,支付日期為每年期滿前20日內支付下一年度租金,本條所稱年為任何連續12個月。物業管理服務費由甲方承擔。

第四條甲方收取乙方房屋使用押金人民幣10000元,待租賃期滿驗房後,確定廚櫃、房門、玻璃,地板、燈飾等室內設施、太陽能、水、電等設施無損壞以及乙方房屋使用引起的水、電、網絡等無欠費的情況下全額返還乙方。

第五條本合同有效期限為5年。在本合同有效期內乙方保證做到:

1、乙方自行採取防火、防盜等安全措施,加強用電用水安全,不亂拖、亂接電線;對於防盜、防火、用電、用水安全進行經常檢查。如乙方或第三者措施不當造成的所有損失和破壞,由乙方自行維修恢復原狀,其損失由乙方承擔,維修後乙方自行向相關責任人追償;租用期間非因自然原因造成甲方房屋財產損失,由乙方全額賠償給甲方,造成第三方房屋財產損失,由乙方自行負責處理,並按違約處理。

2、乙方對租用房沒有處理權,不能擅自與人合租、轉租或借給他人,也不能改變其用途,否則屬於違約。如有此類情況發生除支付違約金外,甲方有權解除合同並收回房屋。

3、乙方在租用期內,不得改變房屋結構及其設施;使用中如有損壞或管道堵塞,應予修復、疏通,費用自理。乙方如需要其它裝修須徵得甲方同意,費用自理;乙方退租或租期到期如需拆除裝修請同時恢復房屋原貌,產生費用由乙方自理。

4、甲方不分擔乙方在租房期內對其自身造成的損失和對第三方造成的任何道德、經濟、經營和法律責任及損失。

5、乙方要遵守小區管理公約,公共區域不得堆放雜物及垃圾,保證公共區域的整潔,保證自己與他人的生命和財產安全,如有事故發生,責任由乙方自負。

6、乙方租賃期間由乙方使用產生的水、電、電視、網絡、燃氣等任何相關費用由乙

方按時、足額繳納,如有失誤與欠費引起的任何糾紛,甲方不負任何責任,租賃結束時,乙方須交清欠費。

第六條本合同經甲乙各方協商一致、同意、簽名蓋章後生效,簽訂之日為本協議的生效日期;所有條款必須執行、本合同內所涉違約的違約金金額為人民幣10000元,凡乙方違約將支付給甲方違約金外,甲方將收回房屋,並且乙方根據本合同條款繳清各種費用及所有應付款。本合同在雙方簽字並且由乙方支付押金及首筆租金後生效。

第七條乙方承租到期應完好歸還租房合同和所有鑰匙,如果所租房內的所用設備有損壞,乙方負責修復或者甲方在保證金內)扣除相應賠償金額,不足部分予以追償。租賃期滿,乙方不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經同意留存的物品,甲方有權處置。

第八條租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前1個月通知對方,經雙方協商同意後終止合同,若一方強行中止合同,須向另一方支付違約金。但發生不可抗力情況下相互免責,甲方退還剩餘租金。不可抗力情況僅指重大災害和拆遷致使房屋無法正常使用的情況。

第九條原租房者在遵守前期合同的情況下,可以獲得優先續租權,但必須在原租期結束日前一個月與甲方重新簽訂租房合同,租金在前期合同租金基礎上逐年遞增,提增幅度根椐當年情況確定,原則上在15%—20%。在原租期已到期,新的續租協議還未簽訂的情況下,甲方將收回房屋,不再簽約續租。

第十條執行本合同產生爭議,雙方應協商解決,協商不能解決可提交租賃房屋所在地人民法院裁決。本協議壹式四份,甲乙各方及房屋共有人和租房共同使用人各執壹份。

附:甲乙雙方在簽訂合同時對房屋現狀進行了檢查,雙方認為房屋內水、電線路完好,各種弱電系統線路均有,廚櫃、房門、玻璃,地板、燈飾、窗台、窗簾、衞生潔具、浴霸、牆壁、地磚、鎖等室內設施、太陽能等設施完好無損壞,房屋使用引起的水、電、網絡等無欠費情況。

甲方:______________乙方:______________

身份證號碼:______________身份證號碼:______________

工作單位:______________工作單位:______________

_____年__月___日 _____年__月___日

個人房屋租賃簡易合同4

出租人(以下簡稱甲方)__________

身份證號:__________

承租人(以下簡稱乙方)__________

身份證號:__________

居間方(以下簡稱丙方)_________

根據國家有關法律法規,和本市有關規定,經丙方居間,甲,乙雙方在自願,平等,誠信的基礎上,就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用,乙方承租使用甲方房屋事宜訂立本合同。

一、房屋位置及權屬基本情況

1.甲方自願將其合法擁有的座落於__________的房屋出租給乙方使用。該房屋建築面積共__________,房產性質__________,證號為__________。

該房屋抵押情況:__________。

2.房屋附屬設施及水電氣表讀數

水錶:__________。電錶:__________(其中峯數:__________谷數:__________)氣表:__________。

二、租賃用途

1.乙方租賃該房屋作為__________使用。

2.在租賃期限內,未事前徵得甲方同意,乙方不得擅自改變該房屋的使用用途。

三、租賃期限

1.該房屋租賃期為__________個月,自__________年__________月__________日起,至__________年__________月__________日止。

2.租賃期滿,甲方有權收回全部出租房屋,乙方應如期交還。乙方如要求續租,則必須在租賃期滿前的1個月向甲方提出,甲方在同等條件下應優先考慮乙方的續租要求。

四、租金及支付方式

1.該房屋的月租金為人民幣__________大寫__________;

年租金為人民幣__________大寫__________;

總租金為人民幣__________大寫__________。

2.雙方約定租金支付方式為__________。

五、其他費用

1.乙方在租賃期內實際使用的水費、電費、煤氣費、電話費、寬帶費、有線電視費、物管費(含公攤費用)__________應由乙方自行承擔,並按單如期繳納。

2.若需要電話及寬帶,可由甲方代為申請,費用由乙方承擔。

六、甲方的權利與義務

1.該房屋及附屬設施所有權屬甲方所有,若是乙方後來因需要添加的設施不屬甲方所有。

2.甲方需按時將房屋及附屬設施交付乙方使用。

3.甲方應負責對房屋和設施進行維修保養(須提前15天通知乙方)。

4.甲方應保證所出租房屋權屬清楚,無任何債務糾紛;房屋共有人對出租該房屋完全同意,並同意由甲方全權處理。

5.在甲方將房屋交給乙方使用之前,應確保房屋內的電器及所提供的各種設施性能完好。

6.租賃期間,甲方如將房屋所有權轉移給第三人,須提前三個月通知乙方。轉移給第三人後,該第三人成為本合同的當然甲方,並擁有原甲方的權利及義務。(合同另有約定除外)

七、乙方的權利與義務

1.乙方有權在租賃期限內使用該房屋,但不得損壞房屋及附屬設施。

2.乙方在承租期限內若損壞房屋結構及附屬設施,應負責照價賠償。但因自然損壞或不可抗力因素造成損壞,乙方不承擔責任。

3.乙方在租賃期內保證在該租賃房屋內的所有活動均能合乎中國的法律及該地點管理規定,不作任何違法之行為。

4.乙方應按合同的規定,按時支付租金及其他各項費用。

5.未經甲方同意,乙方不能改變租賃房屋的結構裝修,乙方不得轉租房屋。

八、租賃期滿後,甲乙雙方須清點屋內設施,房屋內有乙方增設的附屬設施,乙方自行拆除帶走,並將房屋恢復原樣。

九、押金及違約金

1.甲乙雙方同意本合同的押金(保證金)為人民幣__________大寫__________.在本合同到期時,房屋無損壞且各項費用結清後三日內退還給乙方。

2.甲,乙雙方如有特殊情況需提前終止合同,必須提前三個月通知對方,需雙方同意後,方可辦理退房手續。若甲方違約,除退還給乙方保證金外,還需支付給乙方上述金額的違約金,反之,若乙方違約,則甲方有權不退還保證金。

3.如遇不可抗拒因素中止合同,甲乙雙方互不承擔違約責任,租金及費用按實計算,多退少補。

4.凡在執行本合同或與本合同有關的事情時雙方發生爭議,應首先友好協商,協商不成,可向房屋所在地人民法院提起訴訟。

十、其他條款

1.中介信息服務費

(1)合同簽訂之日,甲方按本合同月租金的50%,一次性向丙方支付中介信息服務費,即__________元大寫__________。

(2)合同簽訂之日,乙方按本合同月租金的50%,一次性向丙方支付中介信息服務費,即__________元大寫__________。

2.本合同未盡事宜,經雙方協商一致,可訂立補充條款,本合同及其補充條款和附件設備清單內空格部分填寫的文字與打印文字具有同等效力。

3.本合同壹式叁份,均具有同等效力。甲乙丙各執1份。簽字生效。

甲方:__________

乙方:__________

丙方:__________

經辦人:__________

經辦人:__________

經辦人:__________

電話:__________

電話:__________

電話:__________

簽約日期:___年___月___日

個人房屋租賃簡易合同5

委託方:(以下簡稱甲方)_________

身份證號:__________________

受託方:(以下簡稱乙方)_________

甲、乙雙方本着自願、平等、誠實信用的原則,經雙方共同協商,就甲方委託乙方按下列條件居間出售房屋事宜達成如下協議:

一、房屋基本情況

房屋坐落於:_________市區路號單元(以下簡稱“該房屋”);產權證號_________:(或購房合同號碼);土地使用證編號:_________該房屋的附屬設施見附件。

二、房屋租金

甲方確定該房屋的租金為人民幣_________(大寫)(此價格不包括房屋租賃期間的物業管理費、水電費、暖氣、煤氣等相關費用)。

三、委託期限

1、甲已雙方約定本合同期限為叁個月,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

2、合同到期後7日內,如甲方不辦理終止手續,視為甲方同意自到期之日起合同以叁個月為週期自動順延,本俁同繼續有效。

四、甲方責任

1、甲方應出示房屋的權屬證明和房主身份證,有代理人的應出示代理人的身份證及授權委託書,以上證件由乙方留存複印件;法人產的房屋應提供企業的工商營業執照和法定代表人的書面委託書或單位介紹信。

2、甲方應保證提供的各種證件真實、合法、有效,出租房屋的行為符合法律、法規、行政規章的規定。

3、甲方須保證此房屋權屬無糾紛,可以出租。

4、在租賃期間所發生之税費,甲方應按國家規定自行交納。

5、在委託期內,甲方不得將所委託的房屋自行出租或經他人介紹出租。

6、在委託期內及期滿一年內,甲方不得以任何形式及任何價格不通過乙方而將房屋出租給乙方所曾介紹過的客户。

1、委託期間,乙方應積極透過市場流通渠道盡快尋找承租人,早日完成甲方委託之交易。

2、乙方應認真主動去完成委託業務,做好信息發佈、帶客户看房、如實推薦房屋等工作,積極與承購方和甲方購通,並協調相關事宜。

3、委託房屋達成買賣意向時,乙方應負責提供《房屋租賃合同》範本並就房屋出售轉讓的相關政策法規提供諮詢。

五、服務佣金

1、住宅(或商住兩用公寓):租期在一年以內的(含一年),服務佣金為半個月的租金,租期在一年至兩年的(含兩年),服務佣金為半個月租金的1.5倍;租期在兩年以上的,服務佣金為月租的1.75倍。

2、底商、商鋪:租期在一年以內的(含一年),服務佣金為一個月的租金,租期在一年至兩年的(含兩年),服務佣金為半個月租金的1.5倍;租期在兩年以上的,服務佣金為月租的1.5倍。

3、服務佣金的支付時間:於甲方與乙方介紹之承租方簽訂房屋租賃合同時一次性支付,租金以房屋租賃合同的實際價格為準。

4、經乙方介紹示能成交之客户,乙方不收取任何費用。

5、委託期限內,甲方無論通過何種途徑直接或間接與乙方介紹過的客户(或其代理人、親屬、朋友、同事等)私下成交,均視為乙方居間成交,甲方仍應按本款約定向乙方支付中介服務佣金向乙方支付中介服務佣金。

6、委託期間內,甲方自行撮合成交或通過他人介紹成交,甲方仍須按本款約定向乙方支付中介服務佣金。同等條件下,甲方應先與乙方介紹的客户成交。

7、本協議期滿6個月內,甲方無論通過何種途徑直接或間接與乙方介紹過的客户(或其代理人、親屬、朋友、同事等)私下成交,甲方仍應按本條第1款約定向乙方支付中介服務佣金。

8、甲方通過乙方介紹承租方(或其代理人、親屬、朋友、同事等)達成書面租賃合同的,之後由於甲方責任造成交易無法進行的,甲方仍應按本條款約定向乙方支付中介服務佣金。

六、賠償

1、甲方違反本合同約定造成乙方損失的,乙方有權要求甲方賠償。

2、乙方嚴重違反本協議規定及相關法律規定,應向甲方退還所收取的佣金與代辦費。若因乙方原因造成甲方重大損失的,甲方可向乙方提出賠償。

3、甲方逾期支付中介服務佣金的,應按每日萬分之二支付逾期付款違約金。

4、因不可抗力原因造成本協議不能履行的,協議解除,雙方互不承擔責任。

七、協議生效

本協議一式兩分,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽字或蓋章後生效。

八、糾紛處理

本協議在履行過程中發生爭議,協商不成的,提交仲裁委員會仲裁。

九、補充約定

甲方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

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