【熱】收養協議書

在充滿活力，日益開放的今天，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議是提高經濟效益的手段。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的收養協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

收養協議書1

_____人：_________（男）_________籍人

_________年_________月_________日出生，職業_________

現住_________

養人：_________（女）_________籍人

_________年_________月_________日出生，職業_________

現住_________

_____人：_________

被_____人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。

一、經多方查找，找不到被_____人_________親生父母，於_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。

二、_____人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），並保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。

三、經審查符合_____條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。

_____人（蓋章）：_________ _____人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

附件：

證明

被_____人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。

於_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。

特此證明

_________福利院（章）

_________年_________月_________日

收養協議書2

甲方：_________

乙方：_________

根據“_________”發展慈善公益事業，救助社會弱勢羣體的宗旨，在對於社會中的弱勢人羣提供援助和救濟，具體實施“安老”計劃的工作中。就老人入院收養、養老事宜，經充分協商，達成協議：

一、甲方同意接收乙方老人入院收養。按規定範圍提供生活、醫療、護理、康復、文體、娛樂等各項服務。

二、乙方同意甲方提出的收費標準和辦法，按時交付各項費用;收費標準調整時，則按調整後的標準交付費用。

三、老人入院或出院以自願原則辦理，甲方有權根據老人的生活自理能力、健康狀況，安排調整老人住房。如有生活、醫療和思想問題。乙方需派員協助解決。

四、為確保老人住院期間的安全特作如下規定：

1.老人住院期間需遵守院內一切規定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。

2.老人院實行規範化管理，食堂供應三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。

3.老人外出需按規定辦理請假手續，未經請假私自離院發生走失及其它意外，由當事人負責。

4.住院期間，老人間如發生爭執、吵鬧，家屬或送養單位及機構有責任配合我院對老人進行説服，若經勸説教育無效，或因突發難以預料的精神和心理障礙，而發生打架、傷害他人、尋短見等意外，責任由當事人負責。

五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫，所需費用(包括陪人費、交通費)均由乙方負擔(三無老人除外)。老人住院期間，住院費、護理費、門診醫藥費需在下月15號之前交齊，不得藉故拖延。超過30天未交，每天加收所欠款額1%的滯納金。超過3個月不交費，甲方有權按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權利。住院老人經請假離院，本院免收離院期間的護理費和伙食費(牀位費照收)

六、入院後因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者，為維護院內其它老人的權益，甲方有權要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。

七、住院期間，老人的一切財物由老人處理(三無老人見備註)，如遇以下情況，可按以下規定辦理。

1.親屬如要求領取老人財物，需經老人本人同意，並徵得區內管理人員認可，方能有效;如遇老痴呆或神志不清時，一切財物由法定供養人酌情處理。

2.家屬或老人單位代表接收痴呆、神志不清的老人財物時，須徵得本區管理人員的同意。

3.老人後事按乙方後事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在30天內辦理認領物續，逾期甲方按捐助處理。

八、備註

1.老人在老人院養期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費用由_________負責。

2.老人生前一切財產及遺物，同意由全權處理。

九、乙方的有關人員的通訊地址及電話

姓名：_________

關係：_________

通訊地址及電話：_________

法定供養人(單位、送養機構)：_________

其它親屬：_________

乙方有關人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產生的一切後果，由乙方承擔。

本協議一式兩份，由(甲方)_________市愛心之家志願者協會，(乙方)_________老人送養機構、單位或家屬各持一份，經雙方簽字後生效，並共同遵照執行。

本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

負責人(簽字)：_______負責人(簽字)：_______

家屬代表(簽字)：_____

老人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

收養協議書3

甲方(收養人)：某某某(姓名、住址)

乙方(送養人)：某某某(姓名、住址)

甲乙雙方就收養：某某某(被收養人姓名)達成協議如下：

第一條被收養人的基本情況

(寫明：被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現信住址)

第二條收養人某某某是某某國(國名)某某單位的某某(職務)，現年某某歲(已婚的，收養人為夫妻雙方)，住在某某國某市某區(縣)某某街某某號。

第三條收養人某某某的基本情況(寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件)符合收養的條件。

第四條送養人的其本情況(寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由)

第五條收養人某某某保證在收養關係存續期間，盡扶養收養人之義務。

甲乙雙方在本協議簽訂後三日內，到某某民政局辦理收養登記手續。本收養協議自某某某公證機關公證之日起生效。

甲方：某某某(簽字、蓋章)

乙方：某某某(簽字、蓋章)

年 月 日

年 月 日

收養協議書4

甲方（收養人）：_________（姓名、住址）

乙方（送養人）：_________（姓名、住址）

甲乙雙方就收養_________（被收養人姓名）達成協議如下：

一、被收養人的基本情況_________（寫明：被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址）

二、收養人_________是______（國名）______單位的______（職務），現年______歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住在______國___市___區（縣）______街______號。

三、收養人_________的基本情況（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件）符合收養的'條件。

四、送養人的基本情況（寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由）

五、收養人_________保證在收養關係存續期間，盡扶養收養人之義務。

六、甲乙雙方在本協議簽訂後三日內，到______民政局辦理收養登記手續。

本收養協議自_________公證機關公證之日起生效。

甲方：_________（簽字、蓋章）

乙方：_________（簽字、蓋章）

____________年___月___日

收養協議書5

甲方(送養人)：

乙方(收養人)：

甲方夫婦同意送一月女嬰取名為給乙方夫婦收養。為了保證被送養的子女的幸福成長，經甲、乙雙方商議達成以下協議：

一、乙方自願收養甲方親生子女為養女，並保證收養後視為親生子女一樣對待，絕不虐待她。

二、甲方要求乙方履行自己的保證，把撫養成人，不虐待、不轉讓、不得藉以收養名義買賣兒童。

三、確定送養關係後乙方將於本協議簽訂日，一次性向甲方夫婦支付營養補助______________元整(￥：_______)。

四、甲方送養子女後，保證不反悔，不監護子女，不探視子女。否則乙方有權要求甲方補償其撫養被收養人的全部花費。具體標準為每年不低於__________元。

五、從送養人和收養人雙方簽訂此送養收養協議之日起，協議正式生效後，非因極為特殊事由，送養人不得隨意尋原因收回送養的孩子，收養人也不得隨意找理由退回收養的孩子;

六、本協議一式二份，其中送養人、收養人各一份，協議自簽訂之日起生效。

七、未盡事宜的處理：在收養關係成立後，如有牽涉到雙方利益的重大意外事件的出現，雙方須在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同協商的基礎上妥善處理面臨的相關事務。

甲方(夫婦簽字並按指印)：

乙方(夫婦簽字並按指印)：

證明人(簽字並按指印)：

簽定地址：

時間：___年___月____日

收養協議書6

收養協議書(參考文本)

送養人：趙××，男，1968年1月2日出生，漢族，北京市××區人，農民，住××區×村;

送養人：李×，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市××區人，農民，住所同上。趙××與李×系夫妻。

收養人：張××，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市××區人，農民，住××區××村。

收養人：王×，女，1969年10月28日出生，北京市××區人，農民，住所同上。張××與王×系夫妻。

被收養人：原名趙×，改名張×，女，1992年6月7日出生，趙××與李×之女。

收養人因結婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養子女;送養人因有兩個子女，認為將趙×送給收養人撫養，對趙×的成長教育更為有利，所以願意將女兒趙×送給收養人作養女。被收養人也表示願意。

經協商達成如下協議：

一、被收養人趙×於20xx年1月15日起為收養人的養女，隨收養人共同生活。

二、被收養人以父母稱呼其養父母。

三、被收養人的姓名改為張×。

四、協議生效後，上列三方共同遵守法律中關於收養關係

的規定，包括：

(一)收養人對被收養人承擔父母對子女的撫養教育義務;

(二)被收養人將來對收養人儘子女對父母的贍養扶助義務;

(三)被收養人聽從養父母(收養人)的教育。好好學習，養成良好品德。

五、被收養人的户口，由收養人與被收養人共同辦理遷移事宜。

六、本協議經公證機關公證後生效。

送養人：趙×× 李 ×

收養人：張×× 王 x

被收養人：趙×

證明人：趙×× 張××

××年×月×日

附件：本協議一式4份，送養人、收養人各執1份，證明人執2份。(僅供參考)

收養協議書7

甲方（收養人）：_________

乙方（送養人）：_________

甲乙雙方就收養_________（被收養人姓名）達成協議如下：

第一條 被收養人的基本情況_________。

第二條 收養人_________是_________（國名）_________單位的_________（職務），現年_________歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住在_________。

第三條 收養人的基本情況_________。（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件）

第四條 送養人的基本情況_________。（寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由）

第五條 收養人_________保證在收養關係存續期間，盡扶養收養人之義務。

第六條 甲乙雙方在本協議簽訂後三日內，到_________民政局辦理收養登記手續。本收養協議自_________公證機關公證之日起生效。

甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

收養協議書8

甲方（收養人）：江義，男，身份證號：

姜玲，女，身份證號：

江義之妻。

乙方（送養人）：劉亞軍，男，身份證號：

系劉江生父；

江芳，女，身份證號：系劉江生母。

甲乙雙方就收養被收養人劉江一事，本着有利於被收養人的撫養、成長原則，保障被收養人和收養人的合法權益，遵循平等自願，並不得違背社會公德的前提下，經過協商，自願達成如下協議：

第一條 被收養人的基本情況：劉江，男，____年出生，現年____歲，就讀於匯文中學；收養一事已徵得被收養人的同意。

第二條 收養人江義與送養人江芳是同胞兄妹關係，家信在六安市金安區雙河鎮西街，夫婦均身體健康，有固定收入，生活穩定，符合收養的條件。

第三條 送養人劉亞軍、江芳於20____年離婚，被收養人劉江歸女方江芳撫養，收養事宜已徵得男方劉亞軍同意。

第四條 甲方保證在收養關係確定以後，對被收養人視同己出，儘自己全力撫養被收養人。

甲方獨立自主撫養被收養人，任何人（包括乙方）均不得出面橫加干涉。

第五條 自收養關係成立之日起，甲方與被收養人之間的權利義務關係，適用法律關於父母子女關係的規定；被收養人與乙方斷絕父母與子女關係，被收養人改隨收養人的姓氏，乙方不得干涉。被收養人與甲方的近親屬間的權利義務關係，適用法律關於子女與父母的近親屬關係的規定。

第六條 被收養人與乙方及其他近親屬間的權利義務關係，因收養關係的成立而消除，乙方不得隨意干涉被收養人的生活、學習等事項。

第七條 本協議自甲乙雙方簽字確認後立即生效，被收養人跟隨甲方生活。

第八條 本協議生效後，甲乙雙方沒有其他任何紛爭。

甲方： 乙方：

____年____月____日

收養協議書9

_____人：姓名：_____性別：_____年齡：_____籍貫：_____

職業：_____

婚姻狀況：_____工作單位：_____

詳細住址：_____

_____人：姓名：性別：_____年齡：_____籍貫：_____

職業：_____

婚姻狀況：_____工作單位：

詳細住址：_____

被_____人：姓名：_____性別：_____年齡：_____籍貫：_____

根據中華人民共和國_____的規定，經_____人和_____人協商一致，達成以下協議：

1、_____原因：

2、_____原因：

3、_____人的權利和義務：

4、_____人的權利和義務：

5、其他事項：

_____人：

_____人：

見證人：__________

協議訂立時間：_____年_____月_____日

協議訂立地點：__________

收養協議書10

_____人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________

_____人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________

_____人：_________

被_____人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。

經多方查找，找不到被_____人_________親生父母，於_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。

_____人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），並保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。

經審查符合_____條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。

_____人（蓋章）：_________ _____人（簽字）：________

_________年______月____日 _________年____月_____日

被_____人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。於_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。

特此證明

___________福利院（章）

________年____月_____日

收養協議書11

甲方（收養人）：_________

住址：_________

乙方（送養人）：_________

住址：_________

甲乙雙方就收養（被收養人姓名）達成協議如下：_________

第一條被收養人的基本情況

（寫明：_________被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址）

第二條收養人是單位的（職務），現年歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住在市區（縣）街號。

第三條收養人的基本情況（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件）符合收養的條件。

第四條送養人的基本情況（寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由）。

第五條收養人_________保證在收養關係存續期間，盡扶養被收養人之義務。

第六條甲乙雙方在本協議簽訂後___日內，到______民政局辦理收養登記手續。本收養協議自公證機關公證之日起生效。

甲方：_________（簽字、蓋章）

_________年_________月_________日

乙方：_________（簽字、蓋章）

_________年_________月_________日

收養協議書12

送養人：__________，男，1968年1月2日出生，漢族，北京市××區人，農民，住××區×村；

送養人：_________，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市××區人，農民，住所同上。趙××與李×系夫妻。

收養人：___________，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市××區人，農民，住××區××村。

收養人：___________，女，1969年10月28日出生，北京市××區人，農民，住所同上。張××與王×系夫妻。

被收養人：原名__________，改名___________，女，1992年6月7日出生，___________與__________之女。

收養人因結婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養子女；送養人因有兩個子女，認為將_____送給收養人撫養，對________的成長教育更為有利，所以願意將女兒_________送給收養人作養女。被收養人也表示願意。

經協商達成如下協議：

一、被收養人__________於20xx年1月15日起為收養人的養女，隨收養人共同生活。

二、被收養人以父母稱呼其養父母。

三、被收養人的姓名改為________。

四、協議生效後，上列三方共同遵守法律中關於收養關係

的規定，包括：

（一）收養人對被收養人承擔父母對子女的撫養教育義務；

（二）被收養人將來對收養人儘子女對父母的贍養扶助義務；

（三）被收養人聽從養父母（收養人）的教育。好好學習，養成良好品德。

五、被收養人的户口，由收養人與被收養人共同辦理遷移事宜。

六、本協議經公證機關公證後生效。

送養人：____________

收養人：_____________

被收養人：_____________

證明人：______________

__________年__________月__________日

附件：本協議一式4份，送養人、收養人各執1份，證明人執2份。

收養協議書13

送 養 人：

收 養 人：

茲因送 養 人 欲將其子 送養他人，雙方均本着善意、真誠、信任以及良知、道德和法律等為基本原則，以彼此尊重對方的基礎上達成共識，現達成如下送養收養民間協議：

一、兩收養人目前均身體健康，並具備基本的收養條件和能力．

二、 被收養人： ，男，系送養人 之子， 年農曆 月日出生，母親已去逝．

三、送養人和收養人達成送養收養協議的主要內容 ：

1、送養人 送養兒子的原因： 的母親已故，現其本人打工漂泊在外，又體弱多病，迫於生活壓力，確實無力照顧好和教育好 ，而且家中亦無其他親人能照看該孩子，因而，作為孩子生父的他只好將此孩子送養他人，以使該孩子有一個更好的生活、學習和成長環境。

2、收養權屬關係的消失和成立：與收養的相關法律法規之規定相同，送養人 將 被送養人 送養後；收養人 、收養被送養人後，自行與之建立親屬關係以及相關的權利和義務；收養人 、 保證在收養關係存續期間，盡到撫養被收養人 的責任和義務。送養收養關係成立之後，非因特殊情況，送養人不得前來打擾收養人和被收養人的正常生活。

3、違背本協議的相應經濟責任或其他法律責任：①從雙方簽訂此送養收養協議之日起，協議正式生效後，非因極為特殊事由送養人不得隨意尋原因收回送養的孩子，收養人也不得隨意找理由退回收養的孩子； ②如果被送養人現時存在重大疾病或重大生理缺陷，送養人不得隱瞞，必須如實相告。在送養收養關係成立之後，如果收養人發現被送養人在一個月內身體存在重大疾病或重大身體缺陷，收養人有權退回被收養的孩子； ③如果送養人隨意收回孩子或來收養人處偷偷帶走孩子或在孩子長大後教唆收回孩子等情況，一經查實，則送養人必須補償收養人對被收養人在收養期間內所花費所有費用，並賠償相應的精神損失費，另外，如果在已經有“事實收養”的前提下存在這類情況，如法律有規定，收養人有權追究送養人的刑事責任； ④如果收養人隨意退回孩子，則送養人有權向收養人要求補償在送養孩子期間的所產生相關費用支出，並賠償相應的精神損失費。 ４、收養人考慮送養人的家庭和自身原因自願拿出人民幣壹萬元正（小寫：10000元）給送養人。

５、本協議一式二份，其中送養人、收養人各一份；本協議自簽訂之日起生效。

6、在收養關係成立後，如有牽涉到雙方利益的重大意外事件的出現，雙方須在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同協商的基礎上妥善處理面臨的相關事務。

送養人：（簽字、按印） 年月日 收養人：（簽字、按印） 年月日 證明人：（簽字、按印） 年月日

收養協議書14

甲方：

男方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________

女方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________

乙方：____________________________

法人代表：________________________

地址：____________________________

郵政編碼：________________________

根據《收養法》《中國公民收養子女登記辦法》及國家有關計劃生育的政策、規定，甲乙雙方就甲方送養子女並遵守計劃生育規定等問題達成以下協議：

1.甲方送養子女後，自覺遵守有關計劃生育的規定，不再生育子女。

2.甲方如違背計劃生育的規定，願意接受處罰。

3.計生部門有權法監督甲方的生育行為。

4.其它：此協議一式三份，甲、乙、登記機關各一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：_________ 乙方(蓋章)：_____________

法人代表(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年______月______日

收養子女要辦理哪些程序?

1、收養人與送養人自願就收養達成一致意見。

收養關係的成立，必須要由收養人和送養人在自願基礎上協商一致。並且對雙方合意的形式，法律不作強行要求，可以是口頭，也可以是書面形式。但是，外國人在華收養子女，則必須訂立書面協議。收養年幼兒童的，一般只需要由收養人和送養人協商一致即可，但被收養人有識別能力的還要徵得被收養人的同意，以維護被收養人的合法權益。

2、辦理收養登記。

1992年4月1日生效的《收養法》規定除收養棄嬰外收養登記不是收養關係成立的必經程序。但1998年《收養法》經修改於同年4月1日生效後，收養登記成為收養關係成立的必經程序。收養當事人自願達成收養合意後，願意訂立收養協議的在訂立收養協議之後，應當向縣級以上人民政府民政部門登記，收養關係自登記時成立。收養關係當事人向民政部門辦理收養登記時，要提交相關證明材料，有收養協議的要提交收養協議，收養人還應提供身份證明、户籍證明以及健康等其他情況的證明。辦理登記的民政機關經審查後，對證件齊全，符合收養實質條件的，准予登記，發給收養證書。

另外，依據我國《收養法》第15條規定：收養查找不到生父母的棄嬰和兒童的，辦理登記的民政部門應當在登記前予以公告。因此，公告是收養查找不到生父母的棄嬰或兒童的必經程序，只有在公告後仍查找不到生父母的，民政部門才能予以登記。

3、辦理收養公證。

公證不是收養關係有效成立的必經程序。收養關係當事人在辦理收養登記後，可以自願辦理公證。收養當事人各方或一方要求辦理收養公證的，應當辦理收養公證。收養關係的當事人包括收養人、被收養人、送養人，當事人可以選擇當事人之一的住所地的公證機關辦理公證。當事人辦理公證時，也應該向公證機關提供有關收養證明，經公證機關審查後，對符合條件的予以公證。但是外國人在中國收養子女，需要公證的應當到國務院司法行政部門認定的具有辦理涉外公證資格的公證機構辦理收養公證。

最後，收養關係成立後，收養人應當到公安機關為被收養人辦理户口登記，公安部門應當依照國家有關規定為被收養人辦理户口登記。

需要指出的是，在收養法頒佈生效前所建立的收養關係，只要該收養關係已被親友、羣眾公認，或有關組織證明，雖未經如上程序，也不能算是違法，收養關係視為成立。但是在《收養法》頒佈生效以後，不符合上述程序的所謂“收養”，就是違法的，不能成立收養關係。認為自己符合條件的殘疾當事人，依上述程序辦理收養登記、公證或户口登記時，有關部門不予辦理的，可依法提起行政複議或行政訴訟。

收養協議書15

收養人：______________

被收養人：____________

送養人：______________

收養人_________與被收養人_________間為收養子女事宜訂立契約如下：

第一條 _________，茲願收養_________為養子女。

第二條 收養人_________是_________單位的_________（職務），現年_________歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住_______省_________市_________區（縣）_________街_________號。

收養人健康狀況：_________。

收養人財產狀況：_________。

第三條 被收養人_________男（女）_____年____月____日出生，_______省_______市_______區（縣）人，願被_________收養。

第四條 被收養人的法定代理人_________同意_________被收養。

第五條 送養人_________（姓名／名稱），住_________省_________市_________區（縣）_________街_________號。因_________原因將_________送養。

第六條 被收養人自本收養契約書生效之日起，改從收養人姓_________仍名_________。

第七條 收養人與被收養人間，有互負撫養的義務，有互享繼承的權利。

第八條 收養人對被收養人，有管教培育的責任。

第九條 甲乙雙方在本協議簽訂後_____日內，到______民政局辦理收養登記手續。本收養協議自_____公證機關公證之日起生效。

收養人（簽字）：___________

_________年______月______日

簽訂地點：_________________被收養人（簽字）：_________

法定代理人（簽字）：_______

_________年______月______日

簽訂地點：_________________鑑（公）證意見：：_________

經辦人：：_________________

鑑（公）證機關（章）：_____

_________年______月______日

（注：除國家另有規定外，鑑（公）證實行自願原則）