工傷事故簡單協議書範本
在社會一步步向前發展的今天，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議可以約束雙方履行責任。那麼協議怎麼寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的工傷事故簡單協議書範本，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷事故簡單協議書範本1
協議人(以下簡稱甲方)：_____
協議人(以下簡稱乙方)：_____
乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_____元整;
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
工傷事故簡單協議書範本2
甲方單位：
乙方員工：
乙方於____年___月___日在工作期間不慎發生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並墊付全部醫療費。乙方經治療終結後，乙方於____年___月___日自願向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據國務院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規的有關規定，甲乙雙方本着公平、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計___元人民幣。經乙方確認，在本協議簽訂前，甲方已經墊付_____元。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣_____元;此款項包含第二次手術費____元由甲方在本協議簽訂後當日內付清;。
4、由於乙方提出辭職，雙方勞動關係於___年___月___日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方權利與義務就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽章後即發生法律效力。
甲方蓋章：
乙方手印簽字：
日期：____年___月___日
工傷事故簡單協議書範本3
甲方（用人單位）：
乙方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平台摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的`站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本着友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%x2100）1785×補助期限25個月=44625元
3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60週歲共計×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；
第三、計算初始日期，20____年4月13日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
______年______月____日 ______年______月____日
工傷事故簡單協議書範本4
甲方：______________
乙方：______________
乙方___年___月___日到甲方工作，乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。
本着公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：
第一條雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。
第二條甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已於___年___月___日給付，剩餘款項在____年度分三次給付。
第三條乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜。
第四條本協議生效後，雙方解除勞動關係。
第五條本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利。
第六條乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的.各項權利。
第七條乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。
第八條本協議一式_____份，雙方各持_____份。
第九條本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_____________
工傷事故簡單協議書範本5
用人單位(甲方)：
勞動者(乙方)：
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生__年__月__日：_____，身份證號碼：_____，户籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。
_____年__月__日__分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議，決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意願，並對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關係。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
第二條：甲方於本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)
簽署日期：____年__月__日
勞動者(乙方)：
(簽字)簽署日期：____年__月__日
