分期還款協議書集錦15篇

在現在社會，很多場合都離不了協議，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編為大家整理的分期還款協議書，希望能夠幫助到大家。

分期還款協議書1

甲方（債權人）： 電話：

乙方（債務人）： 電話：

乙方擔保人： 電話：

為了不增加債務人償還欠款的負擔，不給債權人帶來經濟損失，雙方經過友好協商，就有關事項達成如下協議：

第一條還款內容

1.還款金額： 人民幣12600元（大寫壹萬貳仟陸佰元整。）

2.利率：按照6個月分期支付欠款，月利率5%執行。

具體每月支付欠款為：20xx元(1+5%)=2100元。

3.每月的還款時間：每月25號之前，逾期一天，每天以30元作為懲罰。

4.還款期限：乙方自簽訂此協議之日起至年月日全部還清債務。

第二條抵押物

乙方將作為還款的抵押，並提供文字材料證明。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利息為止。

第三條甲乙雙方的義務

（一）甲方的義務：

1.對乙方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在乙方到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給乙方。

（二）乙方的.義務：

1.應按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款及利息。

2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的文字材料證明。

第四條違約責任及其它事項。

1.乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負違約全部責任。按照欠款本金的雙倍給予甲方賠償(即違約後，償付甲方貳萬肆仟元人民幣)。

2.如果乙方出現逃逸或者去向不明聯繫不到本人，則剩餘的欠款由擔保人予以承擔。

第五條本合同經擔保人見證後生效。

本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，擔保人留存一份。

甲方簽字： 簽約日期：

乙方簽字：

乙方擔保人簽字： 簽約日期

個人分期還款協議書

甲方： 身份證： 住址：

乙方： 身份證： 住址：

經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：

一：乙方在20xx年7月21日向甲方借款人民幣11萬元，至簽訂協議日期為止累計共計利息3萬元人民幣，共計人民幣14萬元整。經雙方協商，同意甲方最終只需歸還乙方人民幣十二萬元整。

二：以上十二萬歸還款分期歸還，其中兩萬簽訂完本協議後立即歸還，甲方在收到乙方這兩萬元后，十五天內必須在當地人民法院對甲方撤訴。餘下十萬欠款分三年內歸還。分期歸還方式如下：

⑴從20xx年至20xx年10月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣四萬元。

⑵從20xx年至20xx年10月份這段時間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。

⑶從20xx年至20xx年10月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。

三:如甲方反悔協議，所有借款乙方終止償還，概不負責。如乙方反悔本協議，從20xx年本金加利息，起訴一切費用由乙方承擔。

四：乙方每次收到還款金額後都必須向甲方書寫收據，在乙方到期還清所有本協議規定的款項後，本協議自動終止。

五：本協議甲乙雙方簽字蓋章後生效。

六：本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

在場見證人：

甲方：

地點：

乙方：

年 月 日

分期還款協議書2

簽訂地點：________________

甲方（債權人）：___________

乙方（債務人）：____________

擔保人：______________________

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律的'規定，甲、乙雙方經協商一致，就乙方欠甲方貨款相關事宜達成如下協議：

第一條、甲、乙雙方經財務對帳，確認截止______________年_______月_______日乙方尚欠甲方貨款人民幣______________元整（小計：______________元）。

第二條、由於乙方資金困難一直未履行該還款義務，為了保證甲方的債權能早日實現，乙方承諾按如下方式償還：

1、乙方承諾於______________年_______月_______日前還清所欠貨款人民幣______________元整（小計：______________元）。

2、從______________年_______月_______日起至還清全部欠款時止，乙方按月向甲方支付欠款人民幣______________元整（小計：______________元），並於每月_______日前支付；

3、如果乙方有一期未按上述時間足額給付，則甲方有權就剩餘貨款向人民法院申請強制執行。甲方因主張權利產生的各項費用（包括但不限於訴訟費、保全費、鑑定費、評估費、拍賣費、律師費、執行費等）由乙方承擔，同時乙方還須向甲方支付所欠貨款10%的違約金計______________元。

第三條、爭議的解決方式

本合同在履行中如發生爭議，甲、乙雙方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第四條、本協議自三方簽字或蓋章後生效。一式五份，甲、乙雙方、擔保方各執壹份。

甲方（簽章）：_______

乙方（簽章）：_______

擔保方（簽章）：_______

______________年_______月_______日

分期還款協議書3

甲方：

乙方：

現鑑於乙方不能一次性償還欠款甲乙雙方經過友好協商，在協商一致的`基礎上，達成如下還款協議：

第一條甲、乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民幣：￥元__(註明：有欠條)

第二條甲方同意乙方分_12_次償還欠款及還款計劃

1、甲乙雙方約定第一次還款日期為：農曆20__年12月1日償還金額為(人民幣)：￥元

2、甲乙雙方約定第二次還款日期為：農曆20__年1月1日償還金額為(人民幣)：￥元

3、甲乙雙方約定第三次還款日期為：農曆20__年2月1日償還金額為(人民幣)：￥元

4、甲乙雙方約定第四次還款日期為：農曆20__年3月1日償還金額為(人民幣)：￥元

5、甲乙雙方約定第五次還款日期為：農曆20__年4月1日償還金額為(人民幣)：￥元

6、甲乙雙方約定第六次還款日期為：農曆20__年5月1日償還金額為(人民幣)：￥元

7、甲乙雙方約定第七次還款日期為：農曆20__年6月1日償還金額為(人民幣)：￥元

8、甲乙雙方約定第八次還款日期為：農曆20__年7月1日償還金額為(人民幣)：￥元

9、甲乙雙方約定第九次還款日期為：農曆20__年8月1日償還金額為(人民幣)：￥元

10、甲乙雙方約定第十次還款日期為：農曆20__年9月1日償還金額為(人民幣)：￥元

11、甲乙雙方約定第十一次還款日期為：農曆20__年10月1日償還金額為(人民幣)：￥元

12、甲乙雙方約定第十二次還款日期為：農曆20__年11月1日償還金額為(人民幣)：￥元

第三條甲方保證對乙方交來欠條及本協議妥善保管，不得遺失、損毀。在乙方到期還清所有本協議規定的款項後，將欠條單證及本協議完整交給乙方

在未到甲方、乙雙方約定的還款日期前，不對乙方討要欠款。

第四條乙方保證按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款個人分期還款協議書合同範本。在簽訂本協議之日重新更換欠條並交付甲方。

第五條本協議經甲、乙雙方簽字後生效。第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：

簽約日期：簽約日期：

分期還款協議書4

甲方：

乙方：

乙方於xx年xx月xx日購買位於山海大道與博愛路交叉口太極原鄉xx小區xx號xx樓xx單元xx層xx户房屋壹套，面積為xx平方米，合同號為：xx，付款方式為按揭，應付首付款為xx，剩餘房款以銀行按揭方式支付。鑑於乙方由於個人原因未能在簽定《商品房買賣合同》時付清首付款全款，雙方就此達成如下補充協議：

一、甲乙雙方在簽訂《商品房買賣合同》時，支付部分首付款，計萬元（大寫元），剩餘首付款為元（大寫元）乙方需向甲方出具欠條。

二、乙方承諾首付欠款按以下方式與時間進行支付：

第一次還款：20xx年xx月xx日前，還xx元；

第二次還款：20xx年xx月xx日前，還xx元；

第三次還款：20xx年xx月xx日前，還xx元。

若乙方未按本協議約定日期付款，按以下方式處理：

1、逾期在30日之內，自本協議規定的應付款期限之第二天起至實際支付應付款之日止，乙方向甲方按日支付逾期應付款萬分之三的.違約金，《商品房買賣合同》繼續履行；

2、逾期超過30日的，甲方有權解除合同，並有權將該房產另行出售而無（單間租房協議書）。

需徵得乙方同意。甲方解除合同的，乙方按總房款的3%向甲方支付違約金。乙方願意繼續履行合同的，經甲方同意，合同繼續履行，自本協議規定應付款之第二天起至實際支付應付款之日止，乙方按日向甲方支付逾期應付款千分之四的違約金。

三、乙方未按照本協議約定日期付清剩餘首付款的，甲方有權順延《商品房買賣合同》中約定交房日期。

四、本協議為《商品房買賣合同》的補充協議，如內容與《商品房買賣合同》相沖突的，以本協議為準。

五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

分期還款協議書5

出借人（甲方）： 借款人（乙方）： ；

現鑑於乙方不能一次性償還甲方借款。甲、乙、兩方經友好協商，達成如下協議：

第一條、甲乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日，乙方尚欠甲方人民幣（大寫）：（註明：有借條憑證）。

第二條、甲方同意乙方分次償還借款或欠款，具體還款計劃看附則。

第三條、甲方對乙方的借條憑證及本協議妥善保管，在乙方到期還清所有款項後一起交還乙方。

第四條、按照本協議約定時間，乙方主動償還借款。

第五條、違約責任

若乙方不能按時履行到期債務，甲方有權立即要求償還全部債務，並按借款金額的計算違約金。

第六條、補充協議：

甲方簽字：

_____年____月____日

乙方簽字：

_____年____月____日

分期還款協議書6

甲方：__________________

身份證：____________

住址：____________

乙方：____________

身份證：____________

住址：____________

經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：

一：乙方在____年______月______日向甲方借款人民幣11萬元，至簽訂協議日期為止累計共計利息3萬元人民幣，共計人民幣14萬元整

個人分期還款協議書合同範本。經雙方協商，同意甲方最終只需歸還乙方人民幣十二萬元整。

二：以上十二萬歸還款分期歸還，其中兩萬簽訂完本協議後立即歸還，甲方在收到乙方這兩萬元后，十五天內必須在當地人民法院對甲方撤訴。餘下十萬欠款分三年內歸還。分期歸還方式如下：

⑴從____年至____年______月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣四萬元。

⑵從____年至____年______月份這段時間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。

⑶從____年至____年______月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。

三：如甲方反悔協議，所有借款乙方終止償還，概不負責。如乙方反悔本協議，從____年本金加利息，起訴一切費用由乙方承擔。

四：乙方每次收到還款金額後都必須向甲方書寫收據，在乙方到期還清所有本協議規定的款項後，本協議自動終止。

五：本協議甲乙雙方簽字蓋章後生效個人分期還款協議書個人分期還款協議書。

六：本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

在場見證人：

甲方：____________

乙方：____________

地點：____________

______年______月______日

分期還款協議書7

甲方（債權人）：

乙方（債務人）：

第一條經對賬，乙方確認截止年月日，尚欠甲方欠款元；乙方保證自簽訂協議之日起至年月日前還清所欠甲方借款。

第二條乙方因資金困難等問題難以一次性償還甲方借款，故乙方採取分期付款的方式償還甲方借款，具體還款方式如下：甲乙雙方自簽訂本協議之日起，於每月日償還借款。所償款項以元為最低限度，最高額以尚欠款項為準，直至還清借款為準。

第三條甲方保證，在乙方按照上述約定償還款項期間內，不採取法律措施追究乙方責任；若乙方未按照上述約定於規定的期限償還款項達月之久，甲方有權就此採取法律措施，追究乙方的法律責任。

第四條甲方因主張權利產生的.各項費用，包括但不限於律師費、訴訟費、保全費等費用，均由乙方承擔。

第五條本合同履行中發生的爭議，甲乙雙方均有權在甲方所在地的人民法院提起訴訟。

第六條本協議自甲乙雙方簽字後生效。本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力。

甲方：_________年_________月_________日

乙方：_________年_________月_________日

分期還款協議書8

甲方（患者）：

乙方（醫院）：

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，現由甲方所在村民委員會為甲方提供信用擔保，經甲乙雙方協商簽訂本協議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣：元（大寫： 萬 千 百 拾 元 角 分）。該款項甲方分年次償還，月還款一次，至______年______月_______日前還清。

二、甲方根據經濟條件，可在上述規定的時間內向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權依照有關法律法規向高新區人民法院提起訴訟，以維護合法權益。同時甲方今後不再享受乙方指定的`“先看病，後付費”的優惠政策。

四、甲方所在村民委員會信用擔保書附後。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：乙方（蓋章）：

______年______月_______日______年______月_______日

分期還款協議書9

XXXXXXXXX公司：

本人（身份證：）於年月日購買了貴公司開發的和家園御和園幢單元室物業，並簽訂了《商品房買賣合同》，根據《商品房買賣合同》約定，本人應於年月日向貴公司支付購房款計人民幣（大寫）______元整（小寫￥元整）現本人由於資金週轉原因，特向貴公司提出分期支付以上款項，即年月日前支付人民幣（大寫）佰拾萬仟佰拾元整（小寫￥元整），餘款人民幣（大寫）佰拾萬仟佰拾元整（小寫￥元整）於年月日前付清。本人承諾將按期支付以上購房款項，如發生逾期付款，本人同意按未付款項的每日千分之一向貴公司支付違約金；如逾期超過30日，本人同意貴公司可以自行解除所購房屋的《商品房買賣合同》，並由本人按房屋總價款的`15 %支付給貴公司損失賠償金，《商品房買賣合同》解除後，違約金和損失賠償金直接從本人已支付的購房款中扣除。

在以上款項（含逾期違約金）未付清之前，本人同意暫不與貴司簽訂網上備案合同，不向杭州市房產交易產權登記管理中心申請登記備案，因此而產生的所有後果均由本人承擔。

本承諾書的內容與《商品房買賣合同》有不一致的地方，本人同意以本承諾書為準。

承諾人：

年月日

分期還款協議書10

出借人：__________________(以下簡稱甲方)

借款人：__________________(以下簡稱乙方)

今甲方與乙方就借款分期還款事宜，達成以下協議：

第一條 本合同的標的物為借款，金額：人民幣______________元。

第二條 乙方採用分期歸還的方式，歸還借款金額予甲方，歸還日期自_______年_____月______日至________年______月______日止。每月___日前支付甲方人民幣：____________元。

第三條 甲方於本合同訂立的同時，將出借金額：人民幣元交予乙方，並同意乙方對該資金的使用。

第四條 乙方每月採用現金的方式歸還借款，甲方應提供相應的收條。乙方應妥善保護好收條。收條作為乙方履行合同的憑證。

第五條 乙方連續兩次未支付還款，並且未支付到期款的.金額達到全部借款的五分之一時，甲方可以請求乙方支付到期以及未到期的全部借款或者解除合同。由於本條款造成甲方解除合同的，甲方可以向乙方請求一次性支付借款總額 5% 的違約金。

第六條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商或調解不成的，依法向人民法院起訴。

本合同一式兩份，雙方各執一份。

出借人(甲方)：_______________

借款人(乙方)：_______________

_________年______月_______日

_________年______月_______日

分期還款協議書11

甲方：____，男，漢族，________年__月__日出生，身份證號：______________________________

乙方：____，女，漢族，________年__月__日出生，住____，身份證號：__________________________

乙方因個人和家庭在甲方借款。截止至____年__月__日，乙方尚欠甲方借款合計59.2萬元。為妥善合理保障借款的歸還，經充分協商，達成一致，特訂立本協議，以資共同遵守。

一、經乙方確認，截止____年__月__日，乙方尚欠甲方人民幣59.2萬元。

二、乙方承諾，分24個月還清該欠款

三、乙方從____年__月起每月償還甲方人民幣24667元，於每月__日前歸還，遲延歸還按逾期額每日1%承擔違約金。

四、乙方以其位於______(監證字__號，權字__)141.62平方米的`房屋作為本還款協議的擔保。乙方不能再以該房行其他抵押、擔保，違約承擔欠款額20%的違約金。

五、本協議履行過程中所發生的爭議，經雙方友好協商解決。協商或調解不成的，任意一方可依法向本合同簽訂地温江區人民法院提起訴訟。

六、本協議一式三份，具有同等效力，甲方持兩份，乙方持一份。

七、本協議經雙方簽字捺印後生效。

甲方：

乙方：

時間：____年__月__日

分期還款協議書12

甲方(債權人)：_____________

電話：_____________

乙方(債務人)：_____________

電話：_____________

乙方擔保人：_____________

電話：_____________

為了不增加債務人償還欠款的負擔，不給債權人帶來經濟損失，雙方經過友好協商，就有關事項達成如下協議：

第一條還款內容

1.還款金額：____________元(大寫__________________元整。)

2.利率：_____________按照6個月分期支付欠款，月利率5%執行。具體每月支付欠款為：_____________元*(1+5%)=______元。

3.每月的還款時間：每月25號之前，逾期一天，每天以3元作為懲罰。

4.還款期限：乙方自簽訂此協議之日起至年月日全部還清債務。

第二條抵押物

乙方將作為還款的抵押，並提供文字材料證明。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利息為止。

第三條甲乙雙方的義務

(一)甲方的`義務：

1.對乙方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在乙方到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給乙方。

(二)乙方的義務：

1.應按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款及利息。

2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的文字材料證明。

第四條違約責任及其它事項。

1.乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負違約全部責任。按照欠款本金的雙倍給予甲方賠償(即違約後，償付甲方貳萬肆仟元人民幣)。

2.如果乙方出現逃逸或者去向不明聯繫不到本人，則剩餘的欠款由擔保人予以承擔。

第五條本合同經擔保人見證後生效。

本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，擔保人留存一份。

甲方簽字：_____________

乙方簽字：_____________

乙方擔保人簽字：_____________

簽約日期：_____________

簽約日期：_____________

分期還款協議書13

甲方：____________________

乙方：____________________

根據《中華人民共和國民法典》及相關法律、法律，甲乙雙方經過協商後，達成如下協議：

風險告知：還款協議書的目的是債務人向債權人承諾及時還款。除了還款進度和違約責任的承諾外，對於欠款的性質、時間、金額也必須明確，以免雙方對該筆款項的內容認定不一而產生糾紛。此外，正常情況下，金額的填寫最好包括大寫和小寫兩種方式，以供對照，儘可能避免筆誤或後期改動等情況。

第一條、鑑於乙方因急需資金，於_____年_____月_____日向甲方提出借款請求，甲方同意並將人民幣_______元出借予乙方，同時乙方也向甲方填寫了相應的借款單據。

第二條、現由於乙方原因不能一次性償還清以上借款，甲方同意乙方按如下約定進行分期還款。

第三條、甲方同意乙方在規定的期限內分_____次償還欠款，

第一次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

第二次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

第三次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

第四次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

第四條、若乙方沒有按期償還每月約定款項數額，超過10日的，則甲方有權解除本協議，乙方應一次性償還全部欠款及利息。

第五條、凡因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，由雙方友好協商解決。協商不成時，雙方均有權向有管轄權的`人民法院提起訴訟。

風險告知：關於爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。

第六條、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

第七條、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。

甲方(簽字蓋章)：_______________

乙方(簽字蓋章)：_______________

簽約時間：_____年_____月_____日

簽約時間：_____年_____月_____日

簽約地點：_____________________

簽約地點：_____________________

分期還款協議書14

甲方(債權人)：

乙方(債務人)：

擔保人：

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律的規定，甲、乙雙方經協商一致，就乙方欠甲方裝修工程款相關事宜達成如下協議：

第一條、甲、乙雙方經財務對帳，確認截止_____年_____月_____日乙方尚欠甲方裝修工程款人民幣__________元整(小計：__________元)。

第二條、由於乙方資金困難一直未履行該還款義務，為了保證甲方的債權能早日實現，乙方承諾按如下方式償還：

1、乙方承諾於_____年_____月_____日前還清所欠工程款人民幣計__________元整(小計：__________元)。

2、從_____年_____月_____日起至還清全部欠款時止，乙方按月向甲方支付欠款人民幣__________元整(小計：__________元)，並於每月_____日前支付;

3、如果乙方有一期未按上述時間足額給付，則甲方有權就剩餘工程款向泰州市海陵區人民法院申請強制執行。甲方因主張權利產生的各項費用(包括但不限於訴訟費、保全費、鑑定費、評估費、拍賣費、律師費、執行費等)由乙方承擔，同時乙方還須向甲方支付所欠工程款10%的.違約金計元。

第三條、爭議的解決方式

本合同在履行中如發生爭議，甲、乙雙方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第四條、本協議自三方簽字或蓋章後生效。一式五份，甲、乙雙方、擔保方各執壹份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

分期還款協議書15

協議簽訂地點：

甲方（債權人）：

乙方（債務人）：

擔保人：

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律的'規定，甲、乙雙方經協商一致，就乙方欠甲方裝修工程款相關事宜達成如下協議：

第一條、甲、乙雙方經財務對帳，確認截止______年______月_______日乙方尚欠甲方裝修工程款 人民幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整（小計：元）。

第二條、由於乙方資金困難一直未履行該還款義務，為了保證甲方的債權能早日實現，乙方承諾按如下方式償還：

1、乙方承諾於______年______月_______日前還清所欠工程款 人民幣計 拾 萬 仟 佰 拾 元整（小計：元）。

2、從______年______月_______日起至還清全部欠款時止，乙方按月向甲方支付欠款 人民幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整（小計：元），並於每月日前支付；

3、如果乙方有一期未按上述時間足額給付，則甲方有權就剩餘工程款向泰州市海陵區人民法院申請強制執行。甲方因主張權利產生的各項費用（包括但不限於訴訟費、保全費、鑑定費、評估費、拍賣

費、律師費、執行費等）由乙方承擔，同時乙方還須向甲方支付所欠工程款10%的違約金計元。

第三條、爭議的解決方式

本合同在履行中如發生爭議，甲、乙雙方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第四條、本協議自三方簽字或蓋章後生效。一式五份，甲、乙雙方、擔保方各執壹份。

甲方（簽章）：乙方（簽章）：

______年______月_______日______年______月_______日

擔保方（簽章）：

______年______月_______日