患者授權委託書11篇
被委託人在行使委託書上的合法權益內，被委託人不承擔任何法律責任。在充滿活力，日益開放的今天，我們在生活中也會經常用到委託書。你所見過的委託書是什麼樣的呢？以下是小編整理的患者授權委託書，僅供參考，大家一起來看看吧。
患者授權委託書1
]姓名 性別 年齡 病區 牀號 住院號
委託人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
受委託人姓名： 性別 年齡 聯繫電話：
有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
與患者關係：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：
委託人聲明：
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委託 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自願的.基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的
後果，完全由本人承擔。
委託人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日
受委託人簽名： 日期： 年 月 日
注：委託人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委託書
需與有關同意書同時保存於病歷中；有效身份證明複印件粘貼於本委託書反面
患者授權委託書2
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人於 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委託___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委託此人的'理由為_______ __________ _______。 委託人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號碼（身份證）：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關係：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受託人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結紮重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬於公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷範圍而使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液製品時及採取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕採用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認並接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續。
受託人簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議採用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權委託書3
委託人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委託人姓名：____________性別：______年齡：________聯繫電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關係：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委託人聲明：
本人於__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的`簽字視同本人的簽字。
本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。
委託人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委託人簽名： 日期：年 月 日
注：委託人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委託書需與有關同意書同時保存於病歷中；有效身份證明覆印件粘貼於本委託書反面。
患者授權委託書4
委託人（患者本人）：姓名 性別 年齡 牀號 住院號 住址
電 話 身份證號
受委託人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關係 住址
電 話 身份證號
本人於 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的`診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委 託 人簽名： （手印） 年 月 日
受委託人簽名： （手印） 年 月 日
患者授權委託書5
茲委託 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委託人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業： 住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業： 住址：
身份證明文件及號碼：
委託人簽名：
時間： 年 月 日 時 分
代理人簽名：
時間： 年 月 日 時 分
患者授權委託書6
姓名住院號
我委託_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委託人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委託人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委託人的`關係__________________聯繫方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備註
醫院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
患者_______________因病住__________病區_________牀,
術前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術,
並將術中或術後可能出現的併發症、手術風險向患者或親屬説明：
醫師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關係:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委託書,由委託書上患者指定的代理人簽名.
患者授權委託書7
委託人：___________
受託人：___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人於___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關法律規定，我委託___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委託此人的理由為__________。
委託人：___________
受託人：___________
日期：_____________
患者授權委託書8
委託人：___________
受託人：___________
本人於___________年___________月___________日入住醫院。為了保證醫院對我實施的`診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委託人：___________
受託人：___________
日期：___________
患者授權委託書9
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人於 年 月 日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委託___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委託此人的理由為__________________________________________________________。 委託人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關係：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受託人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結紮重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬於公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規定報銷範圍而使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液製品時及採取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕採用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的`其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認並接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續。
受託人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議採用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權委託書10
委託人(患者本人)情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受託人情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人於xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的`知情同意權利，我鄭重委託xxxxxx
作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液製品時;
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名： 年 月 日
受託人簽名： 年 月 日
患者授權委託書11
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委託 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委託人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受託人：性別年齡 聯繫電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關係：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受託人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結紮重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的'特殊檢查時；
□ 屬於公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷範圍而使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液製品時及採取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕採用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
