受傷賠償協議書合集15篇

在日常生活和工作中，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。想寫協議卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的受傷賠償協議書，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

受傷賠償協議書1

甲方：

地址：__市楊葉鎮

法定代表人：曹

乙方：費，男，37歲，住__縣太子鎮

身份證號：

委託代理人：馮，男，51歲，身份證號：

丙方：曹，男，漢族，歲，身份證號：

乙方受丙方僱傭於_年4月18日在甲方黃石市__山區大排山村工地發生傷害事故，經治療現已康復。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲、乙、丙三方本着平等、自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生和可能發生及其它應由甲方、丙方支付的醫療費、交通費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾賠償金、營養費、後期治療費、精神撫慰金等全部相關法定費用共計人民幣叁萬元伍仟元整(不包括已經支付的陸仟元)。在本協議簽訂之日起20日內由甲方一次性全部付清。協議簽訂之後乙方不得再以任何理由和形式向甲方、丙方主張賠償權利。

二、自本協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額的權利，自願放棄解除僱傭關係所產生的各項權利。

三、本協議簽訂後甲、乙、丙三方終結有關勞務的賠償問題的一切權利義務關係，乙方不得另行向甲方、丙方主張任何權利，甲方、丙方也不再承擔任何義務，並且乙方放棄追究甲方、丙方的一切法律責任。

四、違約責任：因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或強制執行，應當向對方支付因應訴和處理糾紛所發生的全部相關費用。

五、以上條款，甲乙丙三方自願遵守履行。

六、本協議自甲、乙、丙三方簽字(蓋章)之日起生效，本協議一式四份三方各執一份。有關單位備存一份。

甲方：

乙方：

丙方：

_年六月十九日

受傷賠償協議書2

甲方：

乙方（傷者）： 女

身份證號碼：

監護人：

身份證號碼：

系傷者 。

乙方於 年 月 日在甲方經營的XX項目遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，並結合受傷情形，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：（蓋章）

乙方：

日期： 年 月 日

受傷賠償協議書3

甲方：

乙方（受傷人）：

帶工人：

帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥於20xx年7月20日在自己工作範圍內挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療，到20xx年8月4日痊癒出院。經三方協商，達成如下終結協議。

1、甲方本着人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補償。

2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院後，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、後期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院後再出現的一切問題甲方均不再負責。

3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協議自簽訂之日起生效。

5、本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字）

身份證號碼：

乙方代表：（簽字）

身份證號碼：

帶工方代表：（簽字）

身份證號碼：

簽訂地點：

簽訂日期：20xx年8月3日

受傷賠償協議書4

甲方：_________監護人：_________

乙方：_________監護人：_________

_________、_________兩學生於_______年____月____日在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成_____右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脱移位。現經縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊癒，合計醫治費用萬餘元。現經雙方監護人自願、平等協商達成如下一致解決協議：

1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

2、再由_________監護人_________補償_________家醫藥費_________元人民幣，加之前補償的_________元，合計補償人民幣萬仟_________元；

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，_________家不再從任何渠道要求其它賠償；

4、_________右腳今後功能的完全恢復由監護人_________監護督促，_________不再承擔任何責任。

甲方_________監護人：_________

乙方_________監護人：_________

_______年____月____日

受傷賠償協議書5

甲方（勞務接受方）：身份證號：

乙方（勞務提供方）：身份證號：

鑑於乙方長期向在甲方提供勞務，年月日乙方在提供勞務過程中因自身過錯受傷，經醫院診斷傷情為：。現甲乙雙方就乙方在提供勞務過錯中受害賠償事宜達成如下協議：

一、甲乙雙方確認截止本協議簽訂時止，因乙方受傷所產生的醫療費用已由甲方全部實際結清（乙方傷情可能產生的後續醫療費見第 二條約定）；

二、甲方一次性給付乙方人民幣 元，大寫：（該款項包括但不限於乙方因本次受傷可能享有的殘疾賠償金、被扶養人生活費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、營養費、後續醫療費等全部費用），除本條約定款項外，乙方不得要求甲方支付任何款項。

三、因乙方自身存在過錯，前述第二條確定的金額與款項名目，系甲乙雙方根據各自過錯確定的結果，協議簽訂後，乙方不得再以後續治療等任何理由向甲方主張任何權利。

四、甲乙雙方確認截止本協議簽訂時止，因乙方提供勞務所應享有的勞務費等所有費用，已經全部結清，已由甲方實際支付給乙方。

五、甲乙雙方確認，自本協議簽訂時止，甲乙雙方間提供勞務關係即行終止。

六、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字時生效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

受傷賠償協議書6

甲方：

乙方（傷者）： ，女，身份證號碼： 。

監護人： ，身份證號碼： ，系傷者 。

乙方於 年 月 日在甲方經營的XX項目遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，並結合受傷情形，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：（蓋章） 乙方：

日期：年月日

受傷賠償協議書7

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據；餘下 元（大寫： ）於 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：

乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷賠償協議書8

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據；餘下 元（大寫： ）於 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方： 乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷賠償協議書9

甲方：__________，性別：_______，___族，生於_____年_____月_____日，身份證號：_______，户籍地：_______，聯繫電話：_______ 。

乙方：__________姓名，性別：_______，___族，生於_____年_____月_____日，身份證號：_______，户籍地：_______，聯繫電話：_______。

鑑於：

_____年_____月_____日時，乙方在幫甲方房屋噴漆時，於(地點)發生觸電事故，事故發生後甲方及時送乙方到醫院接受治療，因此，雙方一致決定私下和解處理，經過雙方友好協商，就該人身損害賠償達成如下條款：

一、甲方一次性向醫院支付乙方人身損害醫治的醫療費(包括手術費、醫藥費)￥ _____元(大寫：__________圓整)。甲方必須按時繳納醫藥費，不得有拖欠醫藥費的情形。目前已產生醫藥費用_____元，後續醫治費用待產生後由甲方向醫院支付。

二、已產生的費用，甲方在本協議簽訂後_____個自然日內向醫院付款。

三、甲方通過□現金/□支付寶/□微信/□銀行轉賬方式向醫院支付醫藥費，甲方保存付款憑證，醫藥費用支付完成之後，由乙方向甲方出具收條。

四、鑑於現在的傷情情況和醫療水平的侷限，乙方保留因此次人身損害可能導致傷殘的訴權。

五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交有管轄權的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。

六、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

七、未經雙方書面同意並簽訂書面協議，本協議不得以任何方式進行修改或者變更。

雙方約定地址為法律文書送達地址。

八、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

受傷賠償協議書10

甲方：_____________公司

乙方：_____________(女，身份證號碼：_____________)

於______年______月______日在甲方經營的____________景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣__________元整(￥____________元)。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：_________________

公司(蓋章)乙方：_____________

日期：___________________

受傷賠償協議書11

甲方(用人單位):___________________________________

乙方(勞動者):_____________________________________

鑑於：

乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方於______________在______________工地發生工傷事故。

甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自願的基礎上，達成如下協議，以資信守：

第一條

本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《______________市工傷保險條例》、《人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

第二條

乙方系甲方工地僱員，在工地受傷，經______________醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經及時支付醫療費、生活費等費用人民幣______________元。

第三條

雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償總額為人民幣______________元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅限於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。

第四條

各方的身份情況及保證情況

(一)甲方向各方陳述和保證如下：

1、其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司;

2、其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

3、本協議自簽定之日起對其機構形成約束力。

(二)乙方向各方陳述和保證如下：

1、其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的行為簽定和履行本協議;

2、乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，並在平等自願的情況下籤訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

3、本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

第五條保密協議

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第六條其他

(一)本協議一式______________份，甲、乙雙方各執______________份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。

(二)甲乙雙方約定的其他內容：____________________________。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_______________________________

聯繫電話：______________________________聯繫電話：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

受傷賠償協議書12

甲方：李_，法定代理人李__，身份證號：

乙方：王__，法定代理人王_， 身份證號：

事件經過：

李_與王__系同學。20______年 __月__日活動課期間，王__、李_與老師打羽毛球時，王__的羽毛球拍與李_面部發生碰撞，導致李_兩顆門牙受傷（具體傷情見20_______年__月__日的醫院門診病歷説明）。現王__與李_的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

協商結果：

一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整（小寫__元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全瞭解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

六、本協議約定內容均採用打印文本，除簽字部分外，塗改、書寫均無效。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

八、本條款以下無正文。

甲方： 乙方：

法定代理人： 法定代理人：

簽訂日期： 簽訂日期：

受傷賠償協議書13

甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方於____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並支付乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣________________________元整)，已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

2、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣____________元(大寫：________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

3、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額;或與法定數額有所出入，此為乙方自願對其合法權利進行的適當處分，即乙方自願放棄其他權利。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。

5、基於乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自願表示放棄傷殘等級鑑定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級後的相應殘疾賠償金等一切費用。

6、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方不再以任何形式(包括但不限於起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

7、本協議的簽訂並不直接或間接的'表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

8、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關係和權利義務關係。

本協議一式____________份，甲、乙雙方各執____________份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

聯繫電話：______________________________聯繫電話：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

受傷賠償協議書14

甲方（用人單位）：_______________

乙方（工亡職工近親屬）：_______________配偶（姓名），身份證號碼；_______________父親（姓名）_______________，身份證號碼；_______________母親（姓名）_______________，身份證號碼_______________；長子女_______________（姓名），身份證號碼或出生日期；_______________次子女（姓名）_______________，身份證號_______________

碼或出生日期；_______________（姓名），身份證號碼或出生日期；_______________

乙方系甲方工亡職工（姓名），_______________年_______________月_______________日_______________時_______________分許，_______________（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自願的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：

一、甲方賠償工亡職工_______________（姓名）工亡待遇共計人民幣_______________元（大寫），包括喪葬補助金、供養親屬撫卹金和一次性工亡補助金，在本協議生效後一次性付清。

二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向保險公司為工亡職工（姓名）_______________所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

三、甲方應支付工亡職工_______________（姓名）工亡待遇，由乙方共同委託其中一人為代理人，憑授權委託書從甲方領取，委託代理人領取完全等同於委託人親自領取。

四、乙方若不能共同委託代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_______________（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同於甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

五、乙方對甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

六、本協議沒有特別約定的，在簽訂後不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。

乙方違反本協議約定或在本協議簽訂後又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，並解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。

八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項後失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。

各方當事人簽字蓋章：

甲方_______________

法定代表人（簽字）_______________

乙方（簽字）：_______________

委託代理人（簽字）：_______________

見證方（簽字或蓋公章）_______________

簽訂日期：_______________

受傷賠償協議書15

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與______駕駛的車牌為“____________”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字後生效。

甲方：________乙方：________

____年____月____日____年____月____日