醫院工作制度與人員崗位職責
醫院工作制度與人員崗位職責門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人
參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人
就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
8. 晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內
召開，進行交接-班，聽取值班人員彙報，解決醫療、護理以及管理工作中存在
的主要問題，佈置當日工作。
9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，
科室一般每月一次，聽取並徵求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解
和信任，改進工作。
10. 醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科
(室)主任或負責人蔘加，彙報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協
調的意見與措施。
三、請示報告制度(82-3)
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：
1. 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救
的病員時;
2. 凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術
和自制藥品首次臨牀應用時;
3. 緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時;
4. 發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品
變質時;
5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的.病員時;
6. 購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時;
7. 增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時;
8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;
9. 參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
10. 國內、外學者來院訪問、交流、開展臨牀診療活動。
四、院總值班制度(82-4)
1. 院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、
行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接
未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
2. 三級醫院及二級甲等醫院根據醫療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及
節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨牀、醫技科室負責人員參加。
3. 總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到牀前瞭解病情及治療監護情況，
協調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，瞭解轉診原因，根據規定
做出決定，做好記錄，交-班時報醫療管理部門和業務副院長。
4. 醫院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接-班，不得擅自
離開崗位。
五、衞生工作制度(82-5)
1. 把愛國衞生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衞生運動委員會或小組，
每年至少開會四次。
2. 為服務人羣提供衞生與健康宣傳教育服務，提高衞生與健康意識，增進服務人
羣的身體健康素質
3. 要認真搞好室內、環境和個人衞生，切實貫徹飲食衞生“五、四”制，認真執
行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4. 堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每週大清掃的衞生制度，節假日大搞
突擊衞生運動。
5. 認真抓好衞生檢查、競賽、評比，定期公佈檢查結果。
6. 有計劃地植草、種樹，美化環境。
7. 認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行
無害化處理。
六、病歷管理制度(82-6)
1. 醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》
《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任
何人塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。
2. 醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、
住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院
患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久
性的編號。
4. 醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規範(試行)》的規定書寫病歷，並加強病
歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人
安全管理持續改進提供支持。
5. 病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁後，由病案管理人員在出
院(死亡)後24 至72 小時內回收病歷，並注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，
不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄
入，依序整理裝訂病歷，並按號排列後上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何
機構和個人不得擅自查閲該患者的病歷，借閲病案要辦理借閲手續，按期歸還，
應妥善借用病歷保管和愛護，不得塗改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、
醫保、衞生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理
部門核准，可以摘錄病史，
7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷複印
服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理
規定》等法規的規定。
8. 本院醫師經醫療管理部門批准後，方可借閲死亡及有醫療爭議等特定範圍內的
病歷，但不得借閲本人親屬及與本人存在利益關係的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30
年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病牀位比不得少於
1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少於1：300。
七、醫療統計制度(82-7)
1. 醫院必須建立和健全登記、統計制度。
2. 各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，並妥善保管。
2.1 臨牀各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，並按時填報病員流
動日報。
2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
3. 醫療質量統計，至少應包括出入院數、治癒率、病死率、牀位使用率、牀位周
轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最後診斷符合率、臨牀與病理
診斷符合率、手術前後診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術併發症，以及
醫技科室工作數量、質量等。
4. 醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問
題，改進工作。
