2016年保險公估人考試輔導：個人健康保險

個人健康保險是指以單個自然人為投保對象的健康保險。

個人健康保險保單的投保人與被保險人通常為同一人。

個人健康保險的主要險種包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期護理保險等。

　　(一)醫療保險

醫療保險指以約定的醫療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫療費用保障的保險，它是健康保險的主要內容之一。

醫療保健的範圍很廣，一般依照其醫療服務的特性來區分，主要包含：醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。

1.醫療保險的主要類型。下面介紹的是幾種常見的醫療保險，即普通醫療保險、住院保險、手術保險和綜合醫療保險。

(1)普通醫療保險。

其主要包括門診費用、醫藥費用、檢查費用等。

(2)住院保險。

住院保險的費用項目主要是每天住院房間的費用、住院期間醫生費用、利用醫院設備的費用、手術費用、醫藥費等。

(3)手術保險。這種保險提供因病人需做必要的手術而發生的費用。這種保單一般是負擔所有手術費用。

(4)綜合醫療保險。

2.醫療保險的常用條款。

(1)免賠額條款。

免賠額的計算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對每次賠款的數額。二是全年免賠額，按全年賠款總計，超過一定數額後才賠付。三是集體免賠額。針對團體投保而言，規定了免賠額之後，小額的醫療費由被保險人自負，大額的醫療費用由保險人承擔。

(2)比例給付條款。或稱共保比例條款。

對於保險人醫療保險金的支出均有比例給付的規定，即對超過免賠額以上的醫療費用部分採用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法。

(3)給付限額條款。

　　(二)疾病保險

疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。

疾病保險的給付方式一般是在確診為特種疾病後，立即一次性支付保險金額。

1.疾病保險的基本特點。(1)個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險種，它不必附加於其他某個險種之上。(2)疾病保險條款一般都規定了一個等待期或觀察期，等待期或觀察期一般180天(不同的國家規定可能不同)，被保險人在等待期或觀察期內因疾病而支出的醫療費用及收人損失，保險人概不負責，觀察期結束後保險單才正式生效。(3)疾病保險為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。

(4)保險期限較長。疾病保險一般都能使被保險人“一次投保，終身受益”。保費交付方式靈活多樣，且通常設有寬限期條款。(5)疾病保險的保險費可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險。重大疾病保險在國內比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、癌症、腦中風、尿毒症、嚴重燒傷、暴發性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術、主動脈手術等。

(1)重大疾病保險按保險期間劃分，可以分為定期和終身兩類：

定期重大疾病保險為被保險人在固定的期間內提供保障，固定期間可以按年數確定(如10年)或按被保險人年齡確定(如保障至70歲)。有的公司將定期重大疾病保險設計為“兩全”的形態，即被保險人在保險期間內未患重大疾病且生存至保險期末也可獲得保險金，有的還提供等額的身故和高度殘疾保障。終身重大疾病保險為被保險人提供終身的保障。“終身保障”的形式有兩種，一種是重疾保障為被保險人終身提供，直至被保險人身故;另一種是指定一個“極限”年齡(如100週歲)，當被保險人健康生存至這個年齡時，保險人給付與重大疾病保險金額相等的保險金，保險合同終止。終身重大疾病保險產品都會含有身故保險責任，費率相對比較高。

(2)按給付形態劃分，重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。①提前給付型重大疾病保險產品保險責任包含有重大疾病、死亡和(或)高度殘疾，保險總金額為死亡保額，但包括重大疾病和死亡保額兩部分。

②附加給付型重大疾病保險產品通常作為壽險的.附約，保險責任也包含有重大疾病和死亡高殘兩類。

③獨立主險型重大疾病保險產品包含的死亡和重大疾病責任是完全獨立的，各自的保額為單一保額。

④按比例給付型重大疾病保險產品針對重大疾病的種類而設計，同時可應用於以上諸型產品中，主要考慮某一種重大疾病的發生率、死亡率、治療費用等因素，被保險人罹患某一種重大疾病時按照重大疾病保險金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。⑤回購式選擇型重大疾病保險產品針對前文述及的提前給付型產品存在的因領取重大疾病保險金而導致死亡保障降低的不足，規定保險人給付重大疾病保險金後，如被保險人在某一特定時間後仍存活，可以按照某固定費率買回原保險總額的一定比例(如25%)，使死亡保障有所增加;

此型產品最早出現在南非，在澳大利亞和英國非常普遍，在我國尚屬空白。回購式選擇帶來的逆選擇是顯而易見的，因此對於“回購”的前提或條件的設定至關重要。