2023中醫執業醫師考試《內科學》考點：肺膿腫
肺膿腫是由於多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎症，繼而壞死形成膿腫。多發生於壯年，男多於女。根據發病原因有經氣管感染、血源性感染和多發膿腫及肺癌等堵塞所致的感染。下面是小編給大家整理的關於2023中醫執業醫師考試《內科學》考點：肺膿腫，歡迎閲讀！
中醫執業醫師考試《內科學》考點：肺膿腫 1
(一)病因和發病機制
1.吸入性肺膿腫病原體經口、鼻、咽腔吸入致病。當患者有意識障礙時，或由於受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫與氣道防禦清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病;還可由於患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而被吸入致病。仰卧位時，好發上葉後段或下葉背段，坐位易發下葉後基底段。右側位，好發於右上葉前段或後段形成的腋亞段。
2.繼發性肺膿腫某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫;支氣管異物氣道阻塞，肺部鄰近器官化膿性病變如膈下膿腫，腎周膿腫，穿破至肺亦可形成肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發右肝頂部，穿破膈至右肺下葉形成阿米巴膿腫。
3.血源性肺膿腫因癰、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導致的敗血症，菌栓經血播散至肺。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。
(二)臨牀表現
1.症狀：①多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體温達39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。胸痛，且與呼吸有關。病變範圍大，會出現氣促同時還有精神不振、全身乏力、食慾減退等全身毒性症狀。
②如感染不能及時控制，於發病的10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300～500mL。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。
③部分患者緩慢發病，有一般的呼吸道感染症狀，如咳嗽、咳膿痰和咯血，伴高熱、胸痛等。
④咳出大量膿痰後，體温下降，毒血癥狀減輕。
⑤肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發性胸痛、氣急，出現膿氣胸。
⑥慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反覆發熱和反覆咯血，持續數週到數月。可有貧血、消瘦等表現。
⑦血源性肺膿腫多先有原發性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現。經數日或數週後才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見。
2.體徵：
①初起時肺部可無陽性體徵，或於患側出現濕囉音;病變繼續發展，可聞及支氣管呼吸音;
②肺膿腔增大時，可出現空甕音;
③病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現胸腔積液體徵。
④慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。
⑤血源性肺膿腫體徵大多陰性。
(三)實驗室檢查
急性肺膿腫血白細胞總數達(20～30)×109/L，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。(典型特徵考生要牢記)慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。
(四)診斷和鑑別診斷
①對有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入後，突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細胞總數及中性粒細胞增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷。
②有皮膚感染癤、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內膜炎，出現發熱不退、咳嗽、咳痰等症狀，X線胸片示兩肺多發性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。
③痰、血培養，包括細菌培養以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、指導抗菌藥物的選用有重要價值。應與下列疾病相鑑別。
1.細菌性肺炎肺炎球菌多伴有口脣皰疹、鐵鏽痰不含有大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段性實變，或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。當應用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇並咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。
2.空洞型肺結核繼發感染
①起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗，食慾減退或有反覆咯血。
②X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶。
③當合並化膿性肺部感染時，可出現急性感染症狀和咳大量膿臭痰，且由於化膿性細菌大量繁殖痰中難以找到結核菌，此時要細心詢問病史。
3.支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，毒性症狀多不明顯，膿痰量亦較少。40歲以上肺局部反覆感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應常規作纖支鏡檢查，以明確診斷。鱗癌病變可壞死液化，形成空洞，但無毒血癥和急性感染症狀。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎症浸潤，肺門淋巴結可有腫大，可與肺膿腫鑑別，經纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細胞，肺癌的診斷得以確立。
4.肺囊腫繼發感染炎症反應相對輕，囊壁較薄，無明顯中毒症狀和咳較多膿痰。當感染控制，炎症吸收，應呈現光潔整齊的囊腫壁。如能和以前X片對照，更易診斷。
(五)治療
急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。
①急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌一般均對青黴素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可黴素或克林黴素或甲硝唑。當療效不佳時，要注意根據細菌培養的藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物;
②痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可採取體位引流排痰，痰粘稠不易咯出者可用.祛痰藥或霧化吸入，經纖支鏡沖洗及吸引。
③少數患者療效不佳，需考慮手術治療，其手術適應證為：肺膿腫病程超過3個月，內科治療不能減少膿腔，並有反覆感染、大咯血經內科治療無效;伴有支氣管胸膜瘻或膿胸經抽吸沖洗膿液療效不佳者。
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（1）血象：
急性——白細胞總數達（20～30）×109/L，中性粒細胞達90%以上。核左移明顯，常見中毒顆粒；
慢性——血白細胞數可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。
（2）X線檢查
早期——大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，中心部密度略高；膿腫形成後可見空洞、液平面。
慢性肺膿腫——空洞壁增厚，內壁不規則，可呈多房性，周圍纖維組織增生及胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側移位。
血源性肺膿腫——兩肺或一側可見多發邊緣整齊的球形病灶，中央有膿腔形成及液平面，炎症吸收後可見局灶性纖維化或小氣囊形成陰影。
併發膿氣胸——（更常見於葡萄球菌敗血症所至肺膿腫）時可見液平面。
（3）細菌檢查：痰、胸液培養；血源性肺膿腫則採血培養意義較大。
（4）纖支鏡檢查：有助於病因、病原學診斷和治療。
習題：
明確膿腫診斷並確定其致病菌的可靠方法是
A.抗生素治療觀察
B.血液細菌培養
C.穿刺細菌培養
D.氣味
E.顏色
【正確答案】C
【答案解析】選項A，抗生素治療觀察較盲目，常可貽誤病情，並造成患者不必要的損失。故A不正確。選項B，膿腫侷限，無菌血症時，血培養常不能培養出細菌。故B不正確。選項C，穿刺細菌培養以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷，指導抗菌藥物的選用有重要價值。故C正確。選項D、E，膿腫氣味及顏色均不特異。
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肺癰是肺部發生癰瘍、咳唾膿血的病症，類於肺膿瘍、肺壞疽等疾患。多因風熱病邪阻鬱於肺，藴結而成;或因嗜酒或嗜食煎炸辛熱厚味，燥熱傷肺所致。病情變化一般分為三期，表證期：主要表現為惡寒發熱、出汗、咳 嗽胸痛、脈浮數等症;釀膿期：主要表現為咳逆胸滿、胸痛、時時振寒、脈象滑數等症;潰膿期：主要表現為咳吐膿血腥臭。也可續於其它疾病。
肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。臨牀以咳嗽、胸痛、發熱和吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為特徵。常見於西醫的肺膿腫、化膿性肺炎、支氣管擴張合併感染等。
1、初期症狀：發熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口乾鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。
2、成癰期症狀：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈現黃綠色，自覺喉間有腥味，口乾咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。
3、潰膿期症狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平卧，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。
4、恢復期症狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見胸脅隱痛，難以久卧，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午後潮熱，心煩，口乾咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。
