科診療技術與常規：骨髓穿刺術操作規程
導語：穿刺針頭進入骨質後避免擺動過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛、過深這是哪種手術的做法?大家一起來看看下面的內容吧。
骨髓穿刺術(bone marrow puncture)是採取骨髓液的一種常用診斷技術。
適應症
各類血液病的診斷及治療隨訪;
不明原因的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態學異常;
不明原因發熱的診斷，可做骨髓培養，骨髓塗片找寄生蟲等;
4.部分惡性腫瘤的診斷，如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移瘤等;
瞭解骨髓造血機能，指導抗癌藥及免疫抑制劑的適用;
骨髓幹細胞培養或骨髓移植
(二)禁忌症
1.血友病及瀰漫性血管內凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。
2.穿刺部位皮膚有感染者。
體位和穿刺點
①髂前上棘穿刺點，位於髂前上棘後1～2cm，該部骨面較平，易於固定，操作方便，無危險性;患者取仰卧位。
②髂後上棘穿刺點，位於骶椎兩側，臀部上方突出的部位，距後正中線約4~6cm;患者取側卧位或俯卧位。
③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當於第1、2肋間隙的位置(胸骨較薄，約1.0cm左右，其後方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴防穿通胸骨發生意外);患者取仰卧位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由於胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。
④腰椎棘突穿刺點，位於腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點。患者取坐位或側卧位，前者患者反坐於靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露;側卧位時體位同腰穿。
⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。
術前準備
1.病人準備
①術前向患者説明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。
②詢問患者有無麻醉的藥物過敏史，並籤手術同意書。
③過敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施;
④幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。
術者準備
①核對患者信息(姓名、牀號)，明確適應症，排除禁忌症，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴重凝血功能障礙者需輸血漿或相應凝血因子改善後再實施。
②自我介紹，洗後後對患者認真體檢，測患者心率、血壓。
③備齊穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態機有效日期：
a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套(2個)、消毒凝膠、消毒液(碘伏)1瓶、棉籤1包。
b.骨穿物品：2%利多卡因(1支)、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內應有：18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、幹棉球、持物鉗。按需要準備肝素抗凝管、細菌培養瓶等。
c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。
④洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手後，雙手塗抹消毒凝膠，準備操作。
⑤戴口包、帽子。
具體操作
1.按上述方法擺好體位，確定穿刺點。(臨牀上以髂前上棘、髂後上棘為最常用，尤其髂後上棘骨質薄、骨髓腔大、量多，難於稀釋)。
2.穿刺點周圍常規皮膚消毒，取3-4支棉籤蘸取碘伏，以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒範圍不要超過第一次的範圍。
3.打開穿刺包，術者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全;檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當的長度上(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm);檢查注射器有無漏氣;覆蓋消毒洞巾。
4.術者與助手核對麻藥無誤;用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進針、針頭斜面朝上，打一直徑約0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，注意回抽無血後推麻藥，骨膜水平應上、下、左、右多點麻醉，重點麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時患者的疼痛;紗布覆蓋穿刺點右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。
5.確認麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30～45度角刺入(穿刺針向頭側偏斜)。當穿刺針針尖接觸堅硬的.骨質後，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉穿刺針，並向前推進，緩緩刺入骨質(注意向下壓的力量應大於旋轉的力量，以防針尖在骨面上滑動)。當感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應繼續刺入少許以達到固定為止。注意觀察病人反應並處理。
6.拔出針芯，放於無菌盤內;接上乾燥的20ml注射器，用適當力量抽吸，當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖鋭痠痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養，應在留取骨髓液計數和塗片標本後，再抽取2-4ml，以用於細菌培養。
7.塗片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即製備骨髓液塗片數張作形態學和細胞化學染色檢查。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，製備的髓片應頭、體、尾分明並有一定的長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分佈均勻。如臨牀疑有敗血症，則於骨髓塗片後，再接上注射器抽取骨髓液4ml於培養瓶中，送骨髓培養。
8.如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鑽入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“幹抽”，此種情況多見於骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉移等，需要更換其他部位再穿。
9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置於穿刺處，右手將穿刺針(稍旋轉)拔出，並將無菌紗布敷於針孔上，按壓1～2min後，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。
10.穿刺後注意局部有無出血，一般靜卧2～4小時，無任何變化可照常活動，術後2日內勿用水洗，防止感染。
11.外周血塗片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血後，製備血塗片2-3張一併送檢。
(六)術後物品的處理：
1.穿刺針、注射器等鋭器須放入專門的醫療鋭器收集箱;
2.骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其餘物品投入標有放置醫療廢物的黃色垃圾袋中。
(七)注意事項
1.注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。
2.術前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。
3.注射器與穿刺針必須乾燥，以免發生溶血。
4.穿刺針頭進入骨質後避免擺動過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛、過深(胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透內側骨板傷及心臟、大血管。
5.抽吸液量如為作細胞形態學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。
6.由於骨髓液中含有幼稚細胞，極易發生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液後立即塗片。骨髓液取出後應立即塗片，否則會很快發生凝固，致塗片失敗。
7.如穿刺過程中，感到骨質堅硬、穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應作骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。
8.骨髓穿刺成功的標誌：
①抽吸時有短暫的痛感;
②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴;
③塗片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網狀細胞、漿細胞等;
④作分類計數時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大於血塗片。
