医疗纠纷协议书集锦15篇

在快速变化和不断变革的今天，人们运用到协议的场合不断增多，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。什么样的协议才是有效的呢？以下是小编整理的医疗纠纷协议书，欢迎大家分享。

医疗纠纷协议书1

甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______

乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________

委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的.基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

医疗纠纷协议书2

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的'参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

(略)

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：(略)

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________

日期：__________

乙方(或授权代理人)：__________

日期：__________

医疗纠纷协议书3

(_____________)民初字第______号

原告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

被告________________(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。)

本院在审理____________(写明当事人姓名或名称和案由)一案中，原告________________于________年________月_______日向本院提出撤诉申请。

本院认为，____________(写明准许或不准撤诉的理由)。依照________(写明裁定所依据的'法律条款项)的规定，裁定如下：

______________写明裁定结果。分两种情况：

第一、准许撤诉的，写：

“准许原告_________撤回起诉。

_____________(写明诉讼费用的负担)。“

第二、不准撤诉的，写：

“不准原告撤回起诉，本案继续审理。”

审判长___________

审判员___________

审判员_________

______年________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员________

医疗纠纷协议书4

甲方：北京市__x医院

乙方：__x

鉴于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的原因发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的`原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。

第一条 根据权威部门提供的数据，本协议相关数据如下：

某市二○一三年度职工平均工资：__元。

某市二○一三年度城镇居民平均生活费：__元。

某市城镇居民最低生活保障金：__元。

第二条 赔偿项目及计算方法(略)

第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京__x医院(盖章) 乙方身份证号：

甲方代表签字： 乙方签字：

日期： 日期：

医疗纠纷协议书5

甲方：_______________ (以下简称甲方)

乙方：_______________ (以下简称乙方)

因______年______月______日______时______分，甲方驾车行至______路段时，因______，与乙方发生交通事故，造成乙方______，经甲乙双方本着人道、平等、自愿的情况下，就本次交通事故医疗赔偿及后续处理情况协议如下：

一、就本次交通事故对乙方造成的伤害，住院期间产生的住院费、后续的`治疗费以及其他费用甲方一次给付乙方人民币______元(大写：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次经济补偿，无论以后发生任何情况，乙方不能再向甲方以任何借口另行索赔。

三、在甲方报销医疗费用时，乙方有义务将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等、各相关证件全部提供给甲方，并保证票据材料的真实性，若因乙方原因造成甲方报销失败，乙方应负全部责任。

四、本协议为一次性终结处理协议，本协议为本着人道、平等、自愿的情况下协商的结果，是双方真实意思的表现，双方签字后本协议立即生效，双方均承诺及确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方签字：__________________

乙方签字：__________________

_________年______月______日

医疗纠纷协议书6

甲方：*****医院

乙方：******（患者或其家属）

鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

＊＊＊＊＊＊职工平均工资：元

＊＊＊＊＊＊城镇居民平均生活费：元

＊＊＊＊＊＊城镇居民最低生活保障金：元

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：＊＊＊＊＊＊

第三条甲方同意于本协议生效后＊日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的`款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

医疗纠纷协议书7

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：_________________（患方）

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一）、患者基本情况：

1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的.和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。

因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力；另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二）、方共同认定的医疗事故等级：

三）、医疗事故原因

四）、赔偿数额

1、医疗费：元；

2、误工费：元；

3、住院伙食补助费：元；

4、陪护费：元；

5、残疾生活补助费：元；

6、残疾用具费：元；

7、丧葬费：元；

8、被抚养人生活费：元；

9、交通费：元；

10、住宿费：元；

11、精神损害抚慰金：元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元（不超过2人）

合计：元

五）、偿款给付时间：

六）违约责任

七）、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八）、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

医疗纠纷协议书8

甲方：_______________(医院)

乙方：_________(患方)患者基本情况：姓名：_______性别：______年龄：______住址：______住院号：____________

患者于__________年__月__日在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：_______(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的.情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________元。

三、赔偿款给付时间：__________年__月__日

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：____________

_______________年______月______日

乙方：______________

_______________年______月______日

医疗纠纷协议书9

甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院 电话:

地址: 邮政编码:

乙方: 性别: 年龄: 联系电话:

与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者 (身份证号码: )

于 年 月 日至 年 月 日因诊治

在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.(简述治疗经过)

2.(患者的现状)

3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式:

甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

8.违约责任:

本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的'民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方/甲方委托代理人: 身份证号:

乙方/乙方委托代理人: 身份证号:

甲方身份证复印件粘贴处:

乙方身份证复印件粘贴处:

甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)

见证人:(签字)

年 月 日

医疗纠纷协议书10

甲方：______ 地址：__________ 法定代表人(主要负责人)：________ 委托代理人：______

乙方：_______ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号：____________ 家庭住址：____________

委托代理人：________ 身份证号：__________ 家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的.实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________ 乙方：___________

____年____月____日 ____年____月____日

医疗纠纷协议书11

甲方*****诊所

乙方（患方）身份证号

患者基本情况

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.

甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的.依据。

五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。

甲方

见证人：

年月日

责任编辑：

医疗纠纷协议书12

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市20xx年度职工平均工资：

某市20xx年度城镇居民平均生活费：

某市城镇居民最低生活保障金：

第二条偿项目及计算方法

第三条方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：

乙方：

代表：

日期：

日期：

医疗纠纷协议书13

甲方_____________________诊所

负责人_____________________

乙方(患方)___________________

身份证号_____________________

住址_____________________

患者基本情况______________

患者______________于_______年_______月_______日因“______________”到甲方看病┘追揭浴癬____________________”收治入院.

甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币______________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在_______年_______月_______日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的.依据。

五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。

甲方_____________________乙方_____________________

见证人：______________

_______年_______月_______日

医疗纠纷协议书14

正文：

甲方： 医院

乙方：

鉴于患者 曾于200 年 月 日至200 年 月 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

市200 年度职工平均工资： 元。

市200 年度城镇居民平均生活费： 元。

市城镇居民最低生活保障金： 元。

第二条 赔偿项目及计算方法(略)

第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京 医院

代表：

日期：

乙方：

日期：

医疗纠纷协议书15

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

住址： 联系电话： 邮政编码：

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者 （身份证号码： ）

于 年 月 日至 年 月 日因诊治

在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过）

2、（患者的现状）

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。

5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的`各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。

7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。

9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日 年 月 日