內科主治考試輔導：急性左心衰竭

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急性心力衰竭是指由於急性心臟病變引起心排血量顯著，急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合徵。臨床以上急性心衰常見，主要表現為急性肺水腫。

(一)病因和發病機制

1.與冠心病有關的乳頭肌梗死斷裂，急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔。

引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。

3.其他，如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速性心律失常或嚴重緩慢心律失常，輸液過多過快等。

病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室內壓迅速升高，肺靜脈迴流不暢。由於肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。

(二)臨床表現，主要為急性肺水腫。

1. 症狀：突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由於交感神經啟用致血管收縮，血壓可一過性升高;但隨著病情持續，血壓下降。嚴重者可出現心源性休克。

2.體徵：聽診時兩肺佈滿溼囉音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。

(三)診斷與鑑別診斷

根據典型症狀與體徵，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑑別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助於診斷肺水腫與肺水腫並存的心源性休克與其他原因所致休克的'鑑別。

(四)治療(考生須牢記，多為臨床分析題或問答題)

1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈迴流。

2.吸氧立即高流量鼻管給氧，10～20mL/min純氧鼻管吸入對病情特別嚴重者應給以面罩用麻醉機加壓給氧。在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置於氧氣的濾瓶中。若動靜氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸(PEEP)。

3.嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時每間隔15分鐘重複一次，共2-3次。

4.快速利尿呋塞米20～40mg靜注，本藥可以利尿、擴張靜脈，有利於肺水腫緩解。

5.血管擴張劑(1)硝普鈉：根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右;對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度，用藥時間不宜連續超過24小時。(2)硝酸甘油。(3)酚妥拉明。(4)多巴酚丁胺。

6.洋地黃類藥物最適用於有心房顫動伴有快心室率並已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。禁用於重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。對AMI，在急性期24小時內不宜用洋地黃類藥物。

7.氨茶鹼，為有效解除支氣管痙攣藥物，還有正性肌力作用，外周血管擴張作用，利尿作用。

8.其他應用四肢輪流三肢結紮法減少靜脈迴心血量，待急性症狀緩解後，應著手對誘因及基本病因進行治療。