利伐沙班調研報告精選

一、利伐沙班的作用機制：

Xa因子為內源性和外源性凝血途徑的關鍵環節，是共同凝血途徑的第一步。每分子 Xa因子活化能產生大約1000分子凝血酶，因此抑制Xa因子比滅活凝血酶具有更強的抑制纖維蛋白形成的作用。Xa因子抑制劑減少凝血酶生成，但不影響已經生成的凝血酶活性，對生理性止血功能影響小，與凝血酶相比，Xa因子作用比較單一，僅有促進凝血酶和炎症反應的作用，特異性、直接抑制遊離和結合性的Xa因子，阻斷凝血酶生成而抑制血栓形成。

二、藥效學和藥動學特點：

口服吸收迅速，2-4小時達血漿峯濃度（Cmax）；血漿濃度-時間曲線呈劑量依賴性；口服10mg絕對生物利用度為80%-100%。15mg和20mg均應與餐同服，幾乎完全吸收。血漿蛋白結合率較高，約92%-95%。主要通過細胞色素P4503A4（CYP3A4）代謝。1／3有活性的原型藥物經腎臟清除，2／3被代謝為無活性的代謝產物，通過糞便和尿液排泄；平均終末消除半衰期為7-11小時。在髖關節置換患者的研究顯示，利伐沙班20mg po qd與10mg po bid血漿峯濃度和谷濃度90%的區間範圍重疊，且利伐沙班可24小時有效抑制凝血酶生成。

三、臨牀適應症：

1、用於擇期髖關節或膝關節置換術成年患者，以預防靜脈血栓形成

2、非瓣膜性房顫卒中

四、禁忌症：

1、對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏

2、有活動性出血

3、伴有凝血功能異常和有出血風險的`肝損害，包括肝功能分級標準B和C級肝硬化

4、孕婦及哺乳期

5、Ccr＜15ml／min

6、血小板＜20×109／L

五、利伐沙班抗凝活性檢測：

利伐沙班抗凝作用可預測好、治療窗寬、多次給藥後無蓄積，與食物和藥物相互作用少，無需常規監測凝血指標，臨牀常用指標PT、APTT、INR等不能反應反應利伐沙班的抗凝作用，但PT明顯延長，可能提示出血風險增加。儘管服用利伐沙班無需常規監測凝血功能，但在特殊情況下，如疑似過量、急診手術、發生嚴重出血事件、需要溶栓或者可疑依從性差，可測定抗Xa因子活性或敏感性試劑測定PT評估利伐沙班的抗凝作用和出血風險。測定時應註明採血時間，服藥2-4小時為峯濃度，下次服藥前為谷濃度。

六、利伐沙班的在特殊情況的使用：

﹙一﹚圍手術期

1、術前：長期使用利伐沙班的患者，如行擇期手術，建議停用利伐沙班24h後手術，如需急診手術，應停用利伐沙班至少12h（最好24h），如不能等待停藥12h後進行，可檢測抗Xa活性，病權衡出血風險和急診手術必要性；低出血風險手術時，如體表膿腫切開或簡單拔牙（不超過3顆），無需停藥。應儘量避免在服藥2-4h間進行有創操作。

2、術後：手術（擇期或急診手術）或有創操作後，如果病情穩定，且止血充分，可在術後8-12h給藥，無需使用其他抗凝藥物橋接

3、軸索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）：脊柱或硬膜外麻醉時，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血腫風險。患者應至少停藥24小時，否則不推薦進行軸索麻醉，應改為全麻。接受有創脊柱穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班給藥需延遲24h

4、硬膜外留置導管：術後使用硬膜外留置導管的患者，如抗凝治療有發生硬膜外或硬膜下血腫的風險，不建議使用利伐沙班。

﹙二﹚特殊患者

1、高齡：高齡（年齡≥75歲）既是血栓栓塞也是出血的重要危險因素。利伐沙在老年人中半衰期為11-13h，較年輕人（5-9h）延長。①腎功能正常或Ccr≥50ml／min老年患者，推薦20mg po qd；②Ccr：30-49ml／min老年患者，建議15mg po qd，並定期監測腎功能，③建議年齡≥75歲且體重≤50kg的患者，建議15mg po qd

2、高出血風險患者：對於HAS-BLED評分≥3的患者，建議劑量為15mg po qd

3、腎功能不全：所用非瓣膜性房顫患者應定期評估腎功能Ccr或腎小球濾過率①輕度腎功能能不全Ccr：50-80ml／min，建議20mg po qd，並每年複查腎功能②中度腎功能不全Ccr：30-49ml／min，建議15mg po qd，並每半年複查一次腎功能③重度腎功能不全Ccr：15-29ml／min，慎用利伐沙班，如需使用，建議15mg po qd，並每3個月複查腎功能④Ccr＜15ml／min，不建議使用利伐沙班，對已使用患者，如果腎功能惡化至Ccr＜15ml／min，應停藥。

4、肝功能異常：輕度肝功能損害者無需調整劑量，禁用於凝血功能障礙、出血風險高的肝病患者，包括肝硬化患者

5、非瓣膜性房顫合併急性冠脈綜合症（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者：

（一）服用利伐沙班的非瓣膜性房顫患者，發生ACS時，應暫停服用利伐沙班，並給予雙重抗血小板治療，但對於出血風險比較高的患者應先僅給予阿司匹林，在利伐沙班停藥24h後再考慮DAPT治療，①STEMI:不推薦溶栓治療，強烈建議直接PCI術，但若只能溶栓治療，建議利伐沙班停藥24h後再給予其他抗凝藥：如普通肝素、低分子肝素等②NSTEMI：建議利伐沙班停藥24h後再行冠狀動脈造影術和介入治療

（二）PCI：術中可同時使用抗凝治療，推薦比伐盧定。但術後立即停藥。

七、利伐沙班不良反應處理原則：

（一）其主要不良反應為出血，其他常見不良反應包括噁心、GGT升高和轉氨酶升高。輕微出血包括：鼻出血、牙齦出血、月經量增多等；嚴重出血表現為消化道出血、肉眼血尿；危及生命的出血如顱內出血等。嚴重出血的發生率＜1%，根據出血嚴重程度和部位個體化處理：

1、發生輕度或局部出血時：首先應延遲或暫停給藥，行局部壓迫止血。

2、嚴重出血時停用利伐沙班，予以活性炭或洗胃，減少藥物吸收。進行局部壓迫，根據情況是否需要採取手術，給以補液、輸血、血流動力學支持治療等措施，必要時給予止血治療，如凝血酶原複合物濃縮物（PCC）、新鮮冰凍血漿（FFP）、重組凝血因子VⅡa。

3、危及生命的出血：停用利伐沙班，如可能手術止血，同時給予補液、輸血、血流動力學支持等治療，並積極給予PCC、FFP等止血治療

（二）藥物過量處理：由於吸收程度有限，服用利伐沙班50mg會出現上限效應，血漿藥物水平不會隨劑量增大而進一步升高。如果劑量過大，應首先評估患者是否出血。無出血的患者，服藥後短時間內可以使用活性炭或洗胃，減少藥物吸收，監測相關的凝血指標，如發生出血，參考出血處理。