【實用】工程承包合同模板6篇

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隨着法律法規不斷完善,人們越發重視合同,合同起到的作用越來越大,它可以保護民事法律關係。擬定合同的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編為大家整理的工程承包合同6篇,希望能夠幫助到大家。

【實用】工程承包合同模板6篇

工程承包合同 篇1

甲方:

乙方:

經甲、乙雙方共同協商,甲方決定將 匯景廣場消防工程 項目委託給乙方承建;為圓滿完成該項目,明確工程內容及雙方的責權利,根據《中華人民共和國合同法》及國家有關法規,結合該工程的實際情況,簽訂本合同。

  第一條:工程內容和承包範圍

(一) 工程名稱:

(二) 工程地址:

(三) 建築面積:

(四) 承包範圍:

1、消防工程報警系統

2、消防工程自動噴淋系統

3、消防工程防排煙系統

4、消火栓系統

上述系統材料、設備的成套供應、安裝及調試,系統竣工驗收合格起免費保修一年。(注:不含消防水池;消防系統弱電部分安裝由乙方負責,強電由甲方負責;甲方將強電送到消防控制室配電箱內和水泵房水泵控制櫃內。)

  第二條:工程造價及承包方式

(一)乙方按甲方提供的圖紙施工,實行包工、包料,包工期、包質量及保修一年的形式,承包上述系統工程。

(二)付款方式:

1、套用XX省20xx年安裝定額及相關文件取費。

2、材料按XX省市場價格信息(注:以當地當月信息造價結算)

(三)工程總造價暫為: 元(大寫:人幣 元)。

(四)由於甲方前期原因導致乙方增加的工作量甲方應補償乙方相應費用,具體金額雙方協商制定。

  第三條:合同文件的使用文字、標準和適用法律

(一)合同語言:漢語。

(二)適用法律、法規:《中華人民共和國合同法》、《建築安裝工程承包合同條件》及有關法規。

(三)適用標準、規範:

1、GBJ16-87《建築設計防火規範》;

2、GB50045-95《高層民用建築設計防火規範》(20xx版)

3、GB50084-20xx《自動噴水滅火系統設計規範》;

4、GB50261-96《自動噴水滅火系統施工及驗收規範》;

5、GB50166-98《火災自動報警系統設計規範》;

6、GB50166-92《火災自動報警系統施工及驗收規範》;

  第四條:圖紙及甲、乙雙方現場代表

(一)圖紙提供套數:甲方向乙方提供三套施工圖

(二)圖紙特殊保密要求:雙方均應妥善保管圖紙

(三)甲方駐工地代表及委派人員:

(四)乙方駐工地代表及委派人員:

  第五條:工期

(一)開工日期: 20xx年X月X日

竣工日期:

工期:乙方施工隊全面進場後X個月;

(二)其它:

1、因前期工作未完工,或工作場地有障礙物,施工用水、用電未接通,經雙方協商,工期可以順延。

2、如遇不可抗拒的自然災害造成的停工,工期可以順延。

3、因甲方沒有按合同規定支付工程進度款而影響施工進度,由甲方負責所造成的全部損失。

  第六條:材料、設備供應

乙方負責提供和購買工程的全部材料和設備,所有材料必須執有出產品合格證;設備必須出示國家消防產品檢測機構合格檢測報告。

  第七條:工程款的支付

(一)本合同簽字蓋章生效

(二)甲方每月按乙方實際工程量的80%支付。工程全部完工後一週內甲方向乙方支付至工程總額的90%,驗收合格後(注:驗收合格以拿到消防驗收意見書為準)甲方向乙方支付到工程總造價的97%。

(三)剩餘工程總造價的 3%作為工程質保金,一年後7日內付清。

(四)在合同簽訂後,除遇材料和設備價格上浮外,無特殊因素,乙方將不得提出任何異議。

(五)由乙方造成的誤工或在驗收過程中有不合格項目,應當在雙方商定的時間內,由乙方負責返工直至合格,乙方將不得提出任何異議。

  第八條;雙方責任

(一)甲方責任:

1、負責現場施工協調、監督,並盡力為乙方提供施工便利。

2、安排好乙方的辦公和施工以及材料堆放臨時佔用的場地。

3、提供設計和施工中必須的相關技術資料。

4、協助組織對該工程的竣工驗收,並按合同規定的期限付工程進度款辦理竣工結算。

(二)乙方責任

1、乙方按圖施工並達到消防驗收標準。

2、做好施工的'自檢工作;確保工程質量;確保合同工期;做好施工原始記錄、隱蔽工程記錄,彙集施工技術資料、維修資料等交工文件和附件一併移交甲方。

3、按施工安全規範的規定採取預防事故的措施,確保施工安全和第三者的安全,由乙方造成的安全事故,乙方負責處理並承擔一切責任。

4、作好施工組織、管理、保持現場清潔、道路通暢、器材堆放整齊,並及時清除垃圾和不用的臨時設施。

5、工程竣工後清理現場,做到工完場清。

6、負責對使用單位的工作人員進行系統操作培訓。

  第九條:工程質量檢查及驗收

1、施工中乙方根據甲方要求,應隨時提供關於工程質量的技術資料,如材料、設備出廠合格證、試驗報告、銷售許可證等。

2、乙方必須健全質量檢查制度,做好質量自檢記錄。

3、乙方在工程竣工前十五天,書面通知甲方作預驗收檢查,甲方應及時配合。

4、工程竣工時,乙方向甲方提交全部竣工資料叁套。

5、經驗收檢查工程需返修,則以返修合格後的日期為竣工日期。

6、乙方的生產、生活臨時設備,應在竣工報告提交期十五天內全部撤離,並工完場清。

  第十條:其它

1、由於乙方在施工過程中的安全防護不利而造成的責任事故和經濟損失由乙方承擔責任。

2、雙方因其中一方違約,給另一方造成經濟損失,由違約的一方負責賠償,賠償金額雙方協商解決。

3、在合同的有效期內,雙方必須遵守國家的政策、法令、法規及有關條例規定。

4、本合同未盡事宜,雙方另行協商,簽訂補充協議,(補充協議與本合同同樣具有法律效力)。

5、本合同保修期滿後,自動失效。

6、本合同正本一式四份,甲、乙雙方各執兩份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

電話: 電話:

手機: 手機

地址: 地址:

開户行: 開户行:

帳 號: 帳 號:

合同簽訂日期: 合同簽訂日期:

工程承包合同 篇2

發包方(甲方):

承包方(乙方):

為了將本工程做好,甲方將一棟七層半裝修工程以包工不包料方式承包給乙方,根據雙方協議,明確雙方在承包中的權利義務、責任,經雙方同意,簽訂本協議,以下簡稱甲方、乙方。

1、 工程名稱:嘉禾望崗村。施工承包內容:乙方按建築規格要求、設計施工圖紙

並由乙方同意後施工。

2、 搭排柵掛網(由甲方負責).

3、 水泥、沙漿、批蕩、過灰油、廚房,洗菜盤用50×50耐磨磚、做雙層爐灶台,

所有內牆貼25×40瓷片,貼1.2米高瓷片,房間腳線。

4、 所有廁所,陽台,樓梯貼瓷片到頂。

5、 外牆貼馬賽克。

6、 乙方包內地面用水,泥漿,貼50×50地磚。

7、 承包價格:按裝修面積每平方米為83元。

8、 水電安裝,扇灰和排污管安裝,一切由甲方負責。

9、 付款方式:按工程進度,付進度款80%,完工後,三日內結清所有工程款。

10、 所有餘泥由乙方負責清理到一樓集中點,再由甲方負責運走。

本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,如有未盡事宜,雙方另行協商解決。

甲方簽名:乙方簽名:

年月日

工程承包合同 篇3

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方: (以下簡稱乙方)

根據《建築安裝工程承包合同條例》以及其它有關規規定的規定,為保護雙方的合法權益,結合本工程的具體情況,經甲、乙雙方共同協商,甲方將____市第六國小校房屋維修工程承包給乙方進行裝飾設計施工。雙方達成以下協議,共同遵守。

一、工程地址:____市第六國小校

二、工程名稱:____市第六國小校房屋維修工程

三、工程承包性質:雙包,即包工包料。

四、工程項目:多功能教室維修裝修。

五、工程總造價: 元(大寫: )

六、工期: 天,從________年____月____日至________年____月____日止。

八、雙方責任:

1、甲方負責提供水電項目

2、乙方負責按甲方所認定的施工方案施工。

3、施工期間乙方所用的水電費由甲方負責。在、

4、在施工過程中發生的一切安全事故均由乙方負責,甲方不承擔任何責任。

九、關於材料供應的約定:

1、乙方提供的材料應為符合設計要求的合格產品,並應按時供應到現場,由甲方進行驗收確認。

2、乙方供應的材料、設備,如不符合質量要求或規格有差異,應禁止使用。如乙使用,對工程造成的損失由乙方負責。

十、付款方式:工程款項撥付甲方後,甲方及時將工程款撥付乙方

十一、工程質量的約定:

1、由乙方原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

2、施工過程中,甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯繫,在簽訂工程項目變更單後,方能進行該項目的施工,而竣工日期則由甲方雙方重新商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內容所引起的一切後果,甲方自負。由此給乙方造成的損失,甲方應予賠償。

十二、有關安全生產和防火約定:甲方提供的施工説明及施工場地應符合防火防事的要求,主要包括電氣線路煤氣管道,自來水和其它管道暢通合格,乙方在施工中應採取必要的安全防護和消防措施,保障作業人員及相鄰居民的安全,防止有關事故發生。

十三、保修期為________年,如因乙方施工方面或乙方提供材料方面造成的質量問題,維修材料及人工費由乙方支付;如屬甲方提供的材料或使用不當造成的損失則由甲方負責人工及材料費。

十四、協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽字後產生法律效力,雙方必須共同遵守。

甲方: 法人代表:

乙方: 法人代表

________年____月____日

工程承包合同 篇4

甲方:

乙方:

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、法規、條例、規章等,雙方遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則,就本項目協商一致,訂立協議並共同遵照執行。

一、工程概況

1、工程名稱: 江蘇省防汛防旱搶險中心防汛物資倉庫安全維修工程

2、工程地點:防汛防旱搶險中心內

二、工期:

1、開竣工日期:20xx年8月29日 -20xx年10月27日(具體以開工報告為準)

2、合同總工期為 60工作日。期間如遇連續大雨等無法抗拒的特殊天氣,經甲方和監理簽字認可後,工期可相應順延。

四、質量標準採用下列:

符合國家質量驗收標準;

五、合同價款

本合同工程價款結算採用下列 種方式:

1、採用固定單價方式,固定單價為元/平方米(工作量按實結算)

六、付款方式

1、工程款按 審計結束後付至審定價的90%,留置10%質保金一年後付清。

七、材料、設備供應:

八、質量及驗收

1、工程質量必須符合本協議第四條約定標準,並按現行國家驗收規範執行。質量保證期 年,如工程內容涉及主體結構的,應終身質保;

2、乙方所有進場人員未經甲方認可不得任意調換,若確實需更換,應提前3天以書面形式向甲方申請,否則,乙方任意調換人員達30%時,甲方有權終止合同,乙方無條件退場。

3、工程質量驗收必須按規範進行,所有工程資料須與工程施工同步進行,隨時供有關部門及人員查閲,不合格資料及時修正。

5、分項工序驗收,以及隱蔽工程驗收,必須經甲方及監理簽字驗收後方可進行下道工序施工。

6、甲方應在收到乙方請驗報告後 小時內驗收完畢並出具書面驗收意見。平時甲方定期或不定期抽查,發現質量問題時,出具限期書面整改意見,乙方必須按甲方要求限期整改。若多次發現質量問題,或經兩次整改仍不符合要求,甲方有權根據情況要求支付違約金,嚴重的責令退場,一切損失由乙方負責。

7、竣工後,乙方應書面通知甲方驗收,乙方在竣工後 天內提供符合規範性要求的竣工圖及全部竣工資料,並應一式 份。

8、其他約定 : 按圖紙説明施工,達到甲方的要求,禁止隨地灑落、傾倒。

九、施工組織與工期

1、乙方在收到甲方正式施工圖紙三日內向甲方提交書面施工組織方案,乙方自行辦理開工報告等相關手續,甲方對乙方的施工組織方案進行審核批准,安排圖紙技術交底。

2、乙方必須按合同工期和批准的進度計劃組織施工,接受甲方、監理對工程進度的監督、檢查,工程實際進度與計劃不符時,甲方、監理有權責令限期改進,乙方應按甲方、監理的要求提出整改措施報甲方、監理審批後執行,期間趕工費用由乙方自理。月進度明顯滯後於進度計劃時,甲方有權暫停支付工程款。若乙方明顯無力按約定工期完工時,甲方有權調換施工隊伍,乙方應在按到甲方退場通知的十日內無條件退場,並撤出所有人員及設備,工程款按實際完成工程量的 %支付,否則甲方不支付任何款項,每拖延一天按總工程款的2 承擔延期違約金,造成其它損失的,應全額賠償。

4、施工中的水、電、食宿、工具等設施的約定:乙方自行解決

十、安全及文明施工與管理

1、乙方須嚴格執行有關安全操作管理規範。

2、不得招收無身份證、有劣跡、身體殘疾人員及童工。否則後果自負。

3、特殊工程需持有勞動部門核發的上崗證,持證上崗。

4、在施工過程中發生的工傷事故或其他內部糾紛,由乙方自行處理並承擔全部經濟責任。

5、所有機械設備需滿足工程施工需要,特殊設備須有安檢證明。

6、乙方應按當地政府有關部門規定進行施工場地標準化管理,因標準化管理不到位引起的一切處罰和損失由乙方自行承擔。

7、乙方應優先發放施工人員工資,不得拖欠,並處理好勞資糾紛及相關問題,不得因此影響施工,以及不得給甲方造成任何不良影響,否則甲方

有權採取解除合同、責令退場、要求賠償損失、要求支付違約金等措施。

十一、甲方責任

1、按約定提供圖紙資料,及進行圖紙技術交底。

2、按約定向乙方支付工程款,若甲方因資金困難不能及時兑現,應與乙方協商,並可視不同情況向乙方承擔應付款部分的銀行貸款利息。

4、履行其它本協議約定的義務以及負責

十二、乙方責任

1、按約定保質保量的完成施工任務,符合工期及質量要求。

2、必須服從甲方現場管理,遵守法律及及行政規章、遵守各項規章制度,維護甲方聲譽,如發現故意損害聲譽,嚴重違反紀律,違反協議內容的行為,甲方有權給予經濟處罰,直至終止合同。

3、應注意保護生態環境,注意施工安全,不得砍伐樹木及損壞其它設施,注意護林防火。

4、乙方不得以任何理由擅自停工或消極怠工,以及採取吵鬧、威脅等不當手段,否則,甲方有權責令其退場,一切後果由乙方承擔。

5、質保期內若發生質量問題,乙方應在接到甲方電話或書面通知 日內進場維修, 日內維修完畢,否則維修費從質保金中扣減。

6、乙方應按照相關規定,主動對工程項目進行質量跟蹤回訪。 十三、違約責任

1、雙方應嚴格遵守協議,如有違反,按本協議相關約定承擔違約責任。

2、如延誤工期,每超過一天,按合同總價款的 承擔違約金,或每天按 1000元向甲方支付違約金。

3、如出現質量問題,以及違反本協議其它約定,乙方除應賠償給甲方造成的全部經濟損失外,甲方可視具體情況,要求乙方按合同總價款的1%-10%承擔違約金。

十四、附則

1、本協議經雙方簽章 後生效。

2、本協議一經簽字,雙方應嚴格遵守,如因執行本協議發生爭議,雙方應協商解決,協商不成,由簽約所在地人民法院裁決。

3、本協議一式肆份,雙方各執貳份,具有同等法律效力。

4、未盡事宜或合同執行中發生糾紛,雙方應友好協商解決。商不了,由該維修工程所在地人民法院解決。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

工程承包合同 篇5

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方:湖南高城消防實業有限公司 (以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國合同法》和《建築安裝工程承包合同條例》,乙方自願承包甲方消防工程施工任務。為明確甲、乙雙方在施工過程中的責、權、利關係,經雙方友好協商,簽定本合同。

第一條 工程概況

1、工程名稱:

2、工程地點:

3、建築結構:

第二條 工程範圍和內容

設計施工圖中所有消防工程包括:

1、消防自動報警系統

2、火災廣播通訊系統

3、消防自動噴淋系統

4、防排煙系統

5、室內消火栓系統

6、防火捲簾設備系統

7、未包括室外環網、防火門和空調新風系統。

第三條 承包方式及材料採購

1、經甲、乙雙方友好協商,完成本合同中第二條工程範圍和內容,按 元總承包。

總包價中包括如下費用:

①完成本工程所需的人工、材料、機械等一切費用。

②應上繳的各種税費。

③應上繳的公司管理費為總工程按實際結算的2%,即 元;配套費為總工程按實際結算的1%,即 元。

④進入工地的人員及設備自行辦理設備險和人身意外傷害險的費用。

⑤應計入造價的各種費用。

⑥包乾價內材料價差在工程施工各個階段內,均不做任何調整。

2、本工程實行包工、包料、包工期、包質量、包安全、包消防驗收的交鑰匙工程。

3、材料由乙方負責採購,所有采購工程所需的材料和設備須上報甲方和監理方認可,方可投入使用,產品必須符合國家有關質量標準並有“三證”。

4、安裝過程中設計變更造成變化和合同外現場簽訂可以按實際計算,屆時由乙方對變更的項目出具預算,由甲方認可。

5、變更工程結算以湖南省20xx年安裝定額為結算依據、工程量按實際計算,人工工資按50元/工日。

第四條 施工工期

1、開工日期:

2、竣工日期:消防工程與土建及裝飾工程同步竣工。

3、工期順延:

(1)因甲方要求的設計變更造成進度滯後,工期順延。

(2)由不可抗拒的因素造成工期延誤,工期順延。

以上工期順延,須經甲、乙雙方現場簽證認可方能有效。

第五條 圖紙

1、圖紙提供日期:合同簽訂之日

2、圖紙提供套數:肆套

第六條 甲方職責

1、甲方建設代表: ,現場代表: 。

2、組織圖紙會審、設計交底。圖紙會審和設計交底的時間:由甲方另行通知時間。

3、派駐施工現場代表對工程進度、工程質量和合同執行情況進行監督、檢查、審核,並辦理有關簽證,負責有關設計問題的處理。

4、負責安排施工場地及水源、電源接到施工現場50米範圍內,提供乙方現場負責辦公室二間及現場施工人員的住宿和材料堆放場地。

5、接到合格的消防檢測報告 後,工程竣工驗收,在收到乙方完整的竣工結算資格後,甲方在一個月內審定辦理完竣工結算。

6、協調各施工單位的關係,解決 施工中的矛盾。

7、因資金未按時撥付給乙方,施工工期順延。

第七條 乙方職責

1、乙方駐工地代表: 。

2、乙方必須嚴格按施工圖紙及有關規範、驗收標準施工,確保驗收合格。

3、圖紙會審後15天內,乙方編制施工組織和施工總進度計劃 報監理方及甲方審批認可,並負責實施。

4、每月25日前向甲方提供當月完整統計工程量報表預算清單(附工程質量計算式)及下月施工進度計劃各3份。

5、乙方必須採用一切措施,杜絕事故發生。凡因安裝施工引起質量、安全事故、違反治安等事故,均由乙方負責處理。

6、文明施工、安全生產,及時清理施工垃圾,保持施工場地整潔,爭創文明施工現場綜合考評省樣板工程。

7、乙方不得轉包工程。施工過程中,一旦發現轉包,施工合同即刻終止,並由乙方賠償甲方的一切經濟損失。

8、工程竣工驗收後,乙方施工人員必須及時完成清場,剩餘材料設備必須在工程完工交付後5天內撤走,保證順利交付使用。

9、乙方免費為甲方培訓1-2名設備維護、操作控制人員。

10、乙方無正當理由,延誤工程按每天一仟元罰款。

第八條 工程進度付款方式

1、合同簽定一個月以內,甲方向乙方支付總工程款的10%,即 萬元,以備乙方備工備料。

2、封頂後一個星期內甲方付給乙方預留預埋總工程款的10%,即 萬元。

3、在安裝工程完工後經內部驗收合格以後付總工程款的70%,即 萬元。

4、經消防驗收單位驗收合格後,一個月內辦妥驗收合格手續(即驗收合格批文)及結算手續,甲方則向乙方支付工程總造價的95%,即 萬元,留5%的工程質量保證金,保修期為通過竣工驗收之日起二年內。

5、免費保修期滿後一個月內,甲方應將5%的質保金退付給乙方。

第九條 工程質量等級要求和質量檢查驗收

1、本工程以驗收時按國家有關的施工驗收規範、質量檢驗標準和設計施工圖、施工説明書、設備説明書等作為質量評定依據,確保合格,爭優優良工程。

2、乙方必須嚴格按圖紙及國家頒發的有關規程、規範施工,並接受甲方、甲方委託的監理工程師、政府有關質量監督部的管理。隱蔽工程由乙方自檢合格後,填定隱蔽工程驗收記錄及自檢報告,通知甲方及監理驗收後,方可進入下道工序。

3、乙方必須及時提供有關工程質量的技術資料,包括材料、設備出廠合格證、試壓、試驗,測試調試報告等。材料代換,須經設計單位和監理方、市質監站同意,甲方進行竣工驗收,屬於聯動試車:由甲方負責組織。無論誰負責試車,雙方均應相互配合,共同進行。

4、工程完工後,乙方按規定向甲方提供完整的竣工圖及技術檔案資料肆套。

5、工程竣工驗收後,乙方負責免費保修貳年,免費保修期自驗收合格三日起計算。如果是甲方原因,包括甲方指定的設備老化和故障,則不在保修範圍之內,乙方有義務提供必要的服務。

第十條 違約責任

按《合同法》解決。

第十一條 其它

1、未盡事宜,合同重複的地方,資料都要與甲方項目部與業主單位的合同為最終依據。

2、本合同一式陸份,甲方執叁份,乙方執貳份,監理方執壹份。

3、本合同雙方簽字蓋章後生效,工程完工,辦清結算,付清保修餘款後失效。

甲方: 乙方:

代表: 代表:

年 月 日

工程承包合同 篇6

發包人(甲方):

承包人(乙方):

甲、乙雙方經友好洽談和協商,甲方決定委託乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行,根據國家有關法律規定,特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同),以便共同遵守。

第一條:工程概況

施工面積___________ 平方米;(詳見工程設計圖紙。)

委託方式:包工包料。

工程開工日期:_______年 _______月 ________日

工程竣工日期: __________年_________ 月_________ 日

第二條:工程價款

工程價款_______ 元,詳見本合同附件《家庭裝潢工程材料預算表》。

第三條:質量要求

1. 工程使用主要材料的品種、規格、名稱、經雙方認可。

2. 工程驗收標準,雙方同意參照市地方標準DB31/T30-1999驗收標準》規定。

3. 施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求,雙方應確認,增加的費用,應另簽訂補充合同。

第四條: 付款方式

合同一經簽訂,甲方即應付100%工程材料款和施工工費的50%;當工期進度過半,甲方即第二次付施工工費的40%。剩餘10%尾款待甲方對工程竣工驗收後結算。(注:施工工費包括人工費)

第五條: 違約責任

合同生效後,在合同履行期間,擅自解除合同方,應按合同總金額5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應進行補償。

第六條: 爭議解決

當事人可先自願協商,不願通過協商、調解解決,或協商、調解解決不成時,可以按照本合同約定向包頭仲裁委員會申請仲裁;或向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第七條: 合同生效

1. 本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字後生效。

2. 本合同(包括合同附件、補充合同)一式兩份,甲乙雙方及各執壹份。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

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