房屋借用合同(集錦15篇)

隨着人們法律意識的建立，合同出現在我們生活中的次數越來越多，它可以保護民事法律關係。知道嗎，寫合同可是有方法的哦，下面是小編為大家整理的房屋借用合同，歡迎大家分享。

房屋借用合同1

甲方（出借方）：

身份證號：

乙方（借用方）：

身份證號：

甲乙雙方經平等自願協商，就乙方借用甲方房屋事宜，簽訂本合同以共同遵守。

第一條 房屋信息

1、地址：

2.房產證號：

3.借用範圍、面積：

4.借用用途：

第二條 借用期限

自 年 月 日起至 年 月 日止。

甲方有權提前 天通知乙方結束借用，乙方應配合交還房屋。

第三條 費用

1.借用，乙方無需支付租金。

2.乙方應承擔借用期間房屋使用的費用，包括：物業費、水電燃氣、供暖等因房屋使用而產生的'費用。

3.如乙方未按約定交還房屋，則違約期間應按每天 元向甲方支付賠償。

4.乙方借用期間房屋、屋內設施、電器等有損壞的，乙方應負賠償或修復責任。

第四條 借用要求

借用期間內，乙方有下列行為之一的，甲方有權立即收回房屋、要求賠償：

1.將房屋轉租、轉讓、轉借的，或超出約定用途使用房屋的；

2.利用承租房屋進行非法活動，或損害公共利益的活動；

3.損壞房屋以及屋內設備設施電器的。

第五條 附則

本合同自雙方簽字之日起生效； 一式二份，雙方各執一份。

簽署時間： 年 月 日

甲方（簽字）：

聯繫方式：

乙方（簽字）：

聯繫方式：

房屋借用合同2

甲方：_______________

乙方：_______________

丙方：_______________

經__煤電集團__煤業有限公司(簡稱甲方)、__村國小(簡稱乙方)以及__村委會(簡稱丙方)三方協商，甲方願意將原天和煤業主體房屋(辦公樓、餐廳樓)無償借給乙方從事義務教育使用，並達成如下協議：

一、乙方入住後，應及時更換門鎖，否則發生意外與甲方無關。

二、乙方承擔使用期間發生的一切費用，不得擅自改變使用性質，更不能擅自改變房屋的'結構，必須愛護房內設施，如有損壞應及時維修，否則照價賠償。

三、在本協議期內，甲方不得干涉乙方的合法居住權，不得收回房屋或轉租他人，更不得無故終止協議;若乙方借辦學之名在學校周圍從事其他與教育無關的工作，甲方有權終止協議。

四、乙方在使用期內的安全管理責任全部由乙、丙兩方共同承擔，如發生火災、煤氣中毒、偷竊、違法、傷亡等事故均與甲方無關。

五、若乙方在本協議期滿後需繼續租用此房，應提前壹月與甲方商議。

六、甲乙雙方在協議期內，均不得違約，如遇特殊原因，雙方自行協商解決。

七、如果拆遷此房乙方無條件搬出。

八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。從簽字之日起生效，到期自行作廢。

甲方：__煤電集團__煤業有限公司

礦長：_______

(蓋章)

年月日

乙方：__村國小

校長：_______(蓋章)

_______年_______月_______日

丙方：鄉寧縣桐上村委會

村委會主任：_______(蓋章)

_______年_______月_______日

房屋借用合同3

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方自願將座落在的房屋，（建築面積________平方米，房產證號），借用給乙方使用。

二、該房屋借用期限自_________年____月____日起至_________年____月____日止。

三、甲方收取房屋保證金元

四、乙方保證所借用的房屋僅作為居住住宅房使用。

五、乙方在使用期內發生的房屋水、電、煤、電話、寬帶、有線電視、能耗費、物業管理等費用，由乙方承擔並按時向有關部門繳納。乙方逾期或拒絕繳納費用的，甲方在向相關部門實際支付上述費用或滯納金、違約金後有權從保證金中扣取甲方已付費用，乙方應在甲方通知扣取後3天內全額補足保證金。

六、借住期內，乙方負責對房屋進行裝修，裝修應符合有關部門規定不得擅自增擴設備或改變房屋的使用性質。裝修過程中產生的物業及鄰里糾紛由乙方負責。

七、乙方在使用期間的`安全管理責任全部由乙方承擔，如發生火災、煤氣中毒、偷竊、傷亡、擱置物懸掛物脱落、高空墜物造成傷亡事故等相關事故由乙方自行承擔，均與甲方無關。

八、乙方將房屋歸還甲方時，應保證房屋設備、設施正常，並辦理移交手續。

九、甲方應保證借住房屋的使用安全。如因乙方使用不當造成房屋或設施損壞的，乙方應立即負責修復或予以甲方經濟賠償。

十、甲方維修房屋及其附着設施，應提前壹個月通知乙方，乙方應積極協助和配合。因甲方不及時履行協議約定的維修、養護責任，致使該房屋發生損壞，造成乙方財產損失或人身傷害的，甲方應承擔賠償責任。因乙方阻撓甲方進行維修而發生的後果，則概由乙方負責。

十一、如因不可抗力的原因而使所租房屋及其設備損壞的，雙方互不承擔責任。

十二、借住期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止本協議，收回該房屋，由此而造成甲方損失的，乙方應予以賠償：_________

1、擅自改變本協議規定的用途，或利用該房屋進行違法活動的。

2、未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構，或損壞房屋且經甲方書面通知，在限定時間內仍未糾正並修復的。

3、未經甲方同意，擅自將房屋轉租、轉讓、轉借他人或調換使用的。

十三、借住期滿，甲方有權收回全部借用房屋。乙方如需繼續借用的，應提前壹個月向甲方提出書面申請。經甲方同意後，雙方重新簽訂協議。

十四、借住期滿，乙方應在借住期滿1日內騰退、歸還該房屋。如乙方逾期騰退、歸還的，滯留在房內的物品，視為乙方自願放棄，由甲方處理。

十五、借住期內，乙方不可將房屋的部分或全部轉借或轉租給他人。

十六、因履行本協議發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，可依法向人民法院起訴。十七、本協議未盡事宜，經甲、乙方雙方協商一致，可訂立補充條款。

十八、本協議經甲、乙雙方簽字或蓋章後生效。

十九、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份

二十、雙方約定的其它事項：_________

甲方簽名（蓋章）：_________乙方簽名（蓋章）：_________

地址：_________地址：_________

聯繫電話：_________聯繫電話：_________

簽訂日期：__________________年____月____日

房屋借用合同4

房東《甲方(母親)》身份證號碼：

借用方（以下簡稱乙方）身份證號碼：

乙方(女兒王惠萍)向甲方(母親)借用閒置房屋九間用作開辦農家樂使用,甲、乙雙方通過友好協商，就房屋使用事宜達成協議如下：

一、使用房屋地址： 四宮村一組

二、使用期限及其約定：

1、使用期限為10年，自 年 月 日起至 年 月 日止為無償使用。

2.、院落的前後空閒地由乙方(女兒王惠萍)種植管理，收益歸乙方(女兒王惠萍)，甲方（母親）可以食用。

3、開農家樂一切投資費用母親不承擔一分錢。

5、乙方(女兒王惠萍)有下列情形之一的甲方可以終止合同，收回房屋使用權，乙方需承擔全部責任，給甲方造成損失的，賠償甲方損失。

（1）乙方擅自將房屋出售、轉租、轉讓或轉借的；

（2）乙方利用房屋進行非法活動損害甲方(母親)利益的。

三、責任及義務：

1、乙方(女兒王惠萍)須按時交納這十年農家樂的水、電、等費用，家用固定電話的'費用由甲方（母親）支付。

2、十年期限滿（包括十年內）如果乙方(女兒王惠萍)不想開農家樂，所有自己添置的資產願意帶走的帶走，帶不走的歸母親所有。乙方(女兒王惠萍)如需繼續使用，甲方(母親)可根據實際情況，在同等條件下給予優先權；有關使用事宜由房屋繼承人再次協商解決，如乙方(女兒王惠萍)不再繼續使用，必須通知甲方(母親)。

3、甲方(母親)十年因為在乙方(女兒王惠萍)身邊生活，所以這十年母親的衣、食、住、行暫由乙方(女兒王惠萍)照顧。

四、其它未盡事宜，由甲(母親)乙(女兒王惠萍)雙方協商解決，協商不成按有關現行法規辦理或提交有關仲裁機關進行仲裁。

本協議共兩頁、一式二份，甲(母親)、乙(女兒王惠萍)雙方各執一份，乙方(女兒王惠萍），甲方(母親)雙方簽字即行生效。

甲(母親)方： 乙(女兒王惠萍)方：

聯繫電話： 聯繫電話：

簽約日期：年 月 日 簽約日期： 年 月 日

房屋借用合同5

甲方：__________

乙方：__________

甲乙雙方本着協商一致，平等互利的原則達成如下協議：____

一、乙方借用甲方房屋一間，地點位於龍潭區徐州西路10號317室，借用期20______年12月8日至20______年12月8日。

二、借用期間乙方應保持好室內環境衞生。

三、借用期間房屋水、電、供熱費由乙方承擔。

四、在借用期間，防火防盜、用電等安全措施由乙方負責，如出現事故甲方概不負責。

五、在借用期間乙方不得改變房屋結構，不得轉借他人。借用期滿後，出借房屋的裝修乙方不得拆除，歸甲方所有。

六、本協議自簽約之日起生效。甲乙雙方按協議內容實施，否則後果由違約方負責。

七、此協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方：__________

乙方：__________

20______年12月8日

房屋借用合同6

房產持有人 ： （以下簡稱：甲方） 借用人： （以下簡稱：乙）根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規的規定，甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上，就乙方租賃甲方房屋事宜達成如下協議：

一、乙方所租用房屋位置及面積

乙方所租用房屋位於海口市國貿大道56號北京大廈5層E房，建築面積160.4平方米。

二、甲方出租房的用途及設施

甲方出租給乙方的房屋金作用辦公使用，乙方不得改變用途，房屋設施以現狀實物為準。

三、租賃期限

1、租賃期限共 年。租賃從 年 月 日起至 年 月日止。

四、租金、押金、水電費、物業管理費等費用的支付方式及期限。

1、租金按建築面積計算。本合同約定標的`每月租金為人民幣 元（不含税）。

2、乙方支付2個月的租金為租房保證金，即租房保證金為人民幣 元。

3、租金以三個月為一個結算週期，每週期租金為人民幣元。乙方保證在上個結算週期滿前的十日內支付清下個月結算霞週期的租金。

乙方應在簽訂本租賃合同之日起內，一次性支付給甲方第一個結算週期的租金元；並支付保證金人民幣元；二項合計人民幣元。

房屋借用合同7

甲方：吉林市龍潭區政務服務中心

乙方：匯智工程科技有限公司吉林分公司

甲乙雙方本着協商一致，平等互利的原則達成如下協議：

一、乙方借用甲方房屋一間，地點位於龍潭區徐州西路10號317室，借用期20xx年12月8日至20xx年12月8日。

二、借用期間乙方應保持好室內環境衞生。

三、借用期間房屋水、電、供熱費由乙方承擔。

四、在借用期間，防火防盜、用電等安全措施由乙方負責，如出現事故甲方概不負責。

五、在借用期間乙方不得改變房屋結構，不得轉借他人。借用期滿後，出借房屋的裝修乙方不得拆除，歸甲方所有。

六、本協議自簽約之日起生效。甲乙雙方按協議內容實施，否則後果由違約方負責。

七、此協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方：吉林市龍潭區政務服務中心

乙方：匯智工程科技有限公司吉林分公司

20xx年12月8日

房屋借用合同8

甲方：_________

乙方：_________

為方便乙方工程施工方便，甲乙雙方在協商的基礎上達成如下協議：_________

一、甲方將____號樓門市面積____平方米房屋借給乙方。

二、借用期間，甲方允許乙方合理使用。借用歸還後乙方必須給予恢復原樣。

三、借用期間發生的一切費用：_________全部由乙方承擔。

四、借用期內乙方有對此類房屋看管義務，如發生財物毀損或丟失情況，乙方承擔賠償責任。乙方要合理使用甲方提供的各項設施如有損壞按價賠償。乙方歸還時以上的設施完好無損歸還甲方。

五、乙方在接到甲方通知後，三日內必須將此房完好無損的'歸還甲方。

六、借用期內乙方未經甲方同意不得轉讓、轉租所借房屋。

七、借用期內若乙方對借用房屋進行裝修，借用協議終止後裝修設施無償歸甲方所有，甲方不得給予補償。

八、乙方應遵守協議約定，如乙方違約，雙倍賠償甲方由此造成的實際損失。

九、協議由雙方蓋章簽字後生效。

十、此協議一式兩份、甲乙雙方各持一份。

甲方：__________________乙方：__________________

法定代表人：__________________法定代表人：__________________

_________年____月____日_________年____月____日

房屋借用合同9

甲方：

乙方：

雙方就乙方借用甲方房屋一事，經協商達成如下協議，由雙方共同遵守執行：

一、甲方自願將坐落於：與乙方經營使用。

二、借用期限：20xx年10月18日-20xx年10月18日

二、甲乙

雙方的權利與義務

有下列情形之一的，甲方有權收回房屋，終止合同。

1、乙方擅自將房屋轉讓、轉借或出租的；

2、乙方利用借用的'房屋從事非法活動，損害社會公共利益的；

3、未經甲方同意，乙方擅自處分該房屋或損害甲方合法權益的其他行為。

4、甲乙雙方如有一方因非法定情形中途終止合同，須提前一個月以書面形式通知對 方。

三、借用期內的用電、水、寬帶、電話、物業管理等一切費用均由乙方負擔。

六、乙方未經甲方同意，不得改變房屋用途及房屋結構，因乙方人為原因造成房屋及 其設施損壞，由乙方承擔一切經濟責任。如因不可抗力原因，雙方均不承擔責任。

七、本合同未盡事宜，雙方協商解決後作出補充，補充規定和附件與本合同自簽訂之日起有同等效力

八、爭議解決：甲乙雙方協商解決

甲方(簽章)： 乙方(簽章)：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日

房屋借用合同10

借住人：_________________(以下簡稱甲方)

出借人：_________________(以下簡稱乙方)

雙方為房屋借住一事，特訂定本契約，雙方約定之條件如下：_________________

一、借住房屋座落標示如下：

基地座落________________房屋座落________________段地號門牌________________面積________________________

二、借住時間：_________________

自公元：_________年________月________日起

三、借住期間除甲方或其同居人未盡善良管理人之注意或不為正常使用致房屋或其附著物損壞外，其餘損壞之修復均由乙方負責。

乙方為維護管理之需要，必要時得檢查標的物，甲方不得藉故推延或拒絕。經檢查如發現有影響安全或環境衞生等乙方得逕予改善。

四、甲方應遵守下列規定：

(一)甲方應以善良管理人之注意保管及使用房屋。

(二)甲方應保持公共場所(如樓梯、走廊、通道、陽台、地下室等)之清潔。

(三)甲方不得聚賭、吸毒、妨害風化、竊盜、收受或收買贓物，亦不得存放違禁、危險等物品。

五、借住後，甲方有下列行為之一者，乙方得終止借住契約，收回該房屋;甲方應立即遷出，將借住房屋回覆原狀交還乙方，不得要求任何補償：

(一)將借住之房屋作非法使用，經查屬實者。

(二)將借住房屋全部轉租、部分分租或借予他人者。

(三)將借住房屋改建、增建、搭蓋違建、改變房屋原狀或變更為居住以外之使用者。

(四)違反本契約規定者。

(五)借住人及其共同居住之家屬有酗酒、鬥毆、鬧事、聚賭、吸毒、妨害風化、竊盜、收受或收買贓物或其他妨礙公共安全之不法情事，經查明屬實者。

六、借住房屋返還：

甲方死亡，其死亡時户籍內之配偶或直系親屬，應自原借住人死亡日起三個月內以書面向乙方提出申請辦理借住房屋返還。

七、有線電視、電話等之裝拆：

甲方如欲裝置有線電視、電話等，其裝機費用、使用費用及退機等均由甲方自理;退借房屋前，並應自行辦妥退機、拆線並繳清費用，與乙方無涉。

八、安置機關於借住期間因公共安全或公共目的之需要，得終止本契約，借住人不得異議及請求損害賠償。

九、本借住契約未明定者適用有關法令規定。

十、本契約正本一式二份，甲方及乙方各執一份為憑，副本二份供乙方公務上使用。

借住人：_________________

身分證統一編號：_________________

連絡地址：_________________

______年______月______日

房屋借用合同11

房屋借用合同

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方經平等自願協商，就乙方借用甲方房屋事宜，簽訂本合同以共同遵守。

第一條房屋信息

1.地址：。

2.房產證號：。

3.借用範圍、面積：。

4.借用用途：。

第二條借用期限自______年____月____日起至______年____月____日止。甲方有權提前天通知乙方結束借用，乙方應配合交還房屋。

第三條費用

1.借用，乙方無需支付租金。

2.乙方應承擔借用期間房屋使用的費用，包括：物業費、水電燃氣、供暖等因房屋使用而產生的費用。

3.如乙方未按約定交還房屋，則違約期間應按每天元向甲方支付賠償。

4.乙方借用期間房屋、屋內設施、電器等有損壞的`，乙方應負賠償或修復責任。

第四條借用要求借用期間內，乙方有下列行為之一的，甲方有權立即收回房屋、要求賠償：

1.將房屋轉租、轉讓、轉借的，或超出約定用途使用房屋的;

2.利用承租房屋進行非法活動，或損害公共利益的活動;

3.損壞房屋以及屋內設備設施電器的。

第五條附則本合同自雙方簽字之日起生效;一式二份，雙方各執一份。

簽署時間：______年____月____日

甲方：聯繫方式：乙方：聯繫方式：

房屋借用合同12

提供方(甲方)：__________________________

使用方(乙方)：__________________________

經雙方協商，甲方將生產廠房一所無償提供給乙方生產使用，並達成一致意見訂立協議如下：__________________________

1、車間坐落及面積

甲方無償提供給乙方使用的車間位於甲方廠區內，使用面積為_______________平方米。?

2、使用期限

經甲乙雙方商定，使用期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月__________日止。

3、其他約定

經甲乙雙方商定，甲方將廠房無償提供給乙方使用，車間每年所產生的`房產税、土地使用税均由甲方繳付乙方只對生產所產生的電費、水費、人工費及本公司的其他各項税收自行承擔。

4、本合同一式二份，甲、乙雙方各一份。

本協議經雙方簽字、蓋章後立即生效。

甲方：__________________________

乙方：__________________________

時間：_________年____月____日

房屋借用合同13

出借方：XXXX（以下簡稱甲方）

借用方：XXXXX（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》及有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上訂立本合同，就房屋借用事項達成如下協議。

第一條借用房屋坐落在XXXXXXXXX、該房屋無安全隱患，符合作為公司住所的條件。

第二條借用期限：從20xx年08月11日至20xx年08月10日，計12個月。

第三條借用用途：乙方借用該房屋作為公司住所使用。

第四條借用期滿後乙方如需繼續借用，須提前壹個月書面通知甲方，甲方如繼續出借，在同等條件下應優先出借給乙方。乙方若因故中途終止本合同的，應提前壹個月書面通知甲方解除合同，並辦理借用場所交還、公司相關登記事項變更等手續。

第五條借用期間，未經甲方同意，乙方不得改變用途、轉租、轉借給他人使用、與他人合夥、合作經營或進行轉讓、抵押等處置。乙方應自覺遵守國家的法律法規和政府及其部門的有關規定，守法經營，不得從事違法犯罪活動；如乙方違反前述任何一情形，甲方有權單方隨時提前通知解除本合同，所造成的後果和責任由乙方負責承擔。

第六條甲乙雙方對因不遵守本合同的約定給對方造成的損失應向對方承擔賠償責任。本合同期滿終止或依法提前解除後，除本合同已有明確約定外，乙方未在十日內交還租賃場所並辦理公司住所變更等相關手續的，甲方有權強行收回該場所。甲乙雙方簽署的《商務託管協議書》期滿終止或依法提前解除後，本合同自動終止或解除。

第七條若出借場所因不可抗力的因素導致損毀或造成損失的'，雙方互不承擔責任。出借期間，若因國家相關政策變化等非甲方原因，需提前收回該出借場所，甲方應自前述原因發生之日起十日內通知乙方提前解除本合同，並辦理相關手續，乙方須在接到甲方通知後壹個月內無條件積極配合完成交還借用場所、公司住所變更等相關手續，乙方拒絕配合不影響本合同的解除效力。

第八條本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商或調解不成的，依法向人民法院起訴。

第九條本合同履行過程中，若聯繫電話、通訊地址等發生變更，變更方應及時書面通知對方。本合同未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

第十條本合同一式叁份，甲方執壹份，乙方執貳份，具有同等法律效力。雙方自簽章之日起生效。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

房屋借用合同14

範本經XX公司(簡稱甲方)、村國小(簡稱乙方)以及村委會(簡稱丙方)三方協商，甲方願意將原天和煤業主體房屋(辦公樓、餐廳樓)無償借給乙方從事義務教育使用，並達成如下協議：_________

一、借房從________年____月____日起至________年____月____日止，有效期為________年。

二、乙方入住後，應及時更換門鎖，否則發生意外與甲方無關。

三、乙方承擔使用期間發生的`一切費用，不得擅自改變使用性質，更不能擅自改變房屋的結構，必須愛護房內設施，如有損壞應及時維修，否則照價賠償。

四、在本協議期內，甲方不得干涉乙方的合法居住權，不得收回房屋或轉租他人，更不得無故終止協議;若乙方借辦學之名在學校周圍從事其他與教育無關的工作，甲方有權終止協議。

五、乙方在使用期內的安全管理責任全部由乙、丙兩方共同承擔，如發生火災、煤氣中毒、偷竊、違法、傷亡等事故均與甲方無關。

六、若乙方在本協議期滿後需繼續租用此房，應提前____月與甲方商議。

七、甲乙雙方在協議期內，均不得違約，如遇特殊原因，雙方自行協商解決。

八、如果拆遷此房乙方無條件搬出。

九、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。從簽字之日起生效，到期自行作廢。甲 方：_________XX公司礦 長：_________(蓋 章)________年____月____日乙 方：_________村國小校 長：_________(蓋 章)________年____月____日丙 方：_____________縣桐上村委會村委會主任：_________(蓋 章)________年____月____日

房屋借用合同15

經XX煤電集團XX煤業有限公司(簡稱甲方)、XX村國小(簡稱乙方)以及XX村委會(簡稱丙方)三方協商，甲方願意將原天和煤業主體房屋(辦公樓、餐廳樓)無償借給乙方從事義務教育使用，並達成如下協議：

一、借房從 年 月 日起至 年 月 日止，有效期為 年。

二、乙方入住後，應及時更換門鎖，否則發生意外與甲方無關。

三、乙方承擔使用期間發生的一切費用，不得擅自改變使用性質，更不能擅自改變房屋的結構，必須愛護房內設施，如有損壞應及時維修，否則照價賠償。

四、在本協議期內，甲方不得干涉乙方的'合法居住權，不得收回房屋或轉租他人，更不得無故終止協議;若乙方借辦學之名在學校周圍從事其他與教育無關的工作，甲方有權終止協議。

五、乙方在使用期內的安全管理責任全部由乙、丙兩方共同承擔，如發生火災、煤氣中毒、偷竊、違法、傷亡等事故均與甲方無關。

六、若乙方在本協議期滿後需繼續租用此房，應提前壹月與甲方商議。

七、甲乙雙方在協議期內，均不得違約，如遇特殊原因，雙方自行協商解決。

八、如果拆遷此房乙方無條件搬出。

九、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。從簽字之日起生效，到期自行作廢。

甲 方：XX煤電集團XX煤業有限公司

礦 長：

(蓋 章)

年 月 日

乙 方：XX村國小

校 長：

(蓋 章)

年 月 日

丙 方：鄉寧縣桐上村委會

村委會主任：

(蓋 章)

年 月 日