北京市房屋租賃合同示範文本

出租人（甲方）： 證件類型及編號： 承租人（乙方）： 證件類型及編號：

依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自願的基礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

第一條 房屋基本情況

（一）房屋坐落於北京市 區（縣） 街道辦事處（鄉鎮） 。

第二條 房屋租賃情況

（一）租賃用途： ；如租賃用途為居住的，居住人數為： 人，最多不超過 人。乙方租賃期間不得轉租。

第三條 租賃期限

（一）房屋租賃期自 年 月 日至 年 月 日，共計 個月。甲方應於 年 月 日前將房屋按約定條件交付給乙方。

（二）租賃期滿或合同解除後，甲方有權收回房屋，乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

乙方繼續承租的，應提前 日向甲方提出（□書面 / □口頭）續租要求,協商一致後雙方重新簽訂房屋租賃合同。

第四條 租金及押金

（一）租金標準及支付方式： 元/（□月/ □季/ □半年/ □年），支付方式：（□現金/□轉賬支票/□銀行匯款），押 付 ，各期租金支付日期: ， ， 。

（二）押金：人民幣 元整 （： ） 租賃期滿或合同解除後，房屋租賃押金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金，以及乙方應當承擔的違約賠償責任外，剩餘部分應如數返還給乙方。

第七條 轉租

除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先徵得甲方書面同意，方可在租賃期內將房屋部分或全部轉租給他人，並就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

第八條 合同解除

（一）經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。

（二）因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，本合同自行解除。

（三）甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除合同：

1、遲延交付房屋達 日的。

2、交付的房屋嚴重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。

3、不承擔約定的維修義務，致使乙方無法正常使用房屋的。

4、 。

（四）乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回房屋：

1、不按照約定支付租金達 日的。

2、欠繳各項費用達 元的。

3、擅自改變房屋用途的。

4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

5、保管不當或不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞並拒不賠償的。

6、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。

7、擅自將房屋轉租給第三人的。

8、 。

（五）其他法定的合同解除情形。

第九條 違約責任

（一）租賃期內，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，應提前 日通知對方，並按月租金的 %向對方支付違約金。

（二）甲方未按約定時間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的，以及乙方未按約定時間返還房屋的，應按 標準支付違約金。

（三） 。

第十條 合同爭議的解決辦法

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，依法向有管轄權的人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

第十一條 其他約定事項 。

本合同經雙方簽字蓋章後生效。本合同（及附件）一式 份，其中甲方執 份，乙方執 份， 執 份。

本合同生效後，雙方對合同內容的變更或補充應採取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

出租人（甲方）簽章： 承租人（乙方）簽章：

委託代理人 ： 委託代理人：

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聯繫方式： 聯繫方式：

年 月 日 年 月 日

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北京市房屋租賃合同示範文本 [篇2]

2015北京市房屋租賃合同範本 出租方(甲方)：_________

承租方(乙方)：_________

依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定〃甲乙雙方在平等、自願的基礎上〃就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

第一條 房屋基本情況

該房屋坐落於北京市_________區(縣)_________。

該房屋為：樓房____室____廳____衞〃平房____間〃建築面積_____平方米〃使用面積 ____平方米〃裝修狀況_____〃其他條件為_____〃該房屋(□已/□未)設定抵押。

第二條 房屋權屬狀況

該房屋權屬狀況為第_________種：

(一)甲方對該房屋享有所有權的〃甲方或其代理人應向乙方出示房屋所有權證〃證書編號為：_________。

(二)甲方對該房屋享有轉租權的〃甲方或其代理人應向乙方出示房屋所有權人允許甲方轉租該房屋的書面憑證〃該憑證為：_________。

第三條 房屋用途

該房屋用途為：_________。乙方保證〃在租賃期內未徵得甲方書面同意以及按規定經有關部門審核批准前〃不擅自改變該房屋的用途。

第四條 交驗身份

(一)甲方應向乙方出示(□身份證/□營業執照)及_________等真實有效的身份證明。

(二)乙方應向甲方出示(□身份證/□營業執照)及_________等真實有效的身份證明。

第五條 房屋改善

(一)甲方應在本合同簽訂後_________日內對該房屋做如下改善：_________〃改善房屋的費用由(□甲方/□乙方)承擔。

(二)甲方(□是/□否)允許乙方對該房屋進行裝修、裝飾或添置新物。裝修、裝飾或添置新物的範圍是：_________〃雙方也可另行書面約定。

第六條 2015北京市房屋租賃合同中的租賃期限

(一)房屋租賃期自_____年_____月_____日至______年_____月_____日〃共計____年_____個月。(期限超過20年的〃超過部分無效。)

(二)租賃期滿〃甲方有權收回該房屋。乙方有意繼續承租的〃應提前_________日向甲方提出(□書面/□口頭)續租要求〃徵得同意後甲乙雙方重新簽訂房屋租賃合同。

如乙方繼續使用租賃房屋甲方未提出異議的〃本合同繼續有效〃租賃期限為不定期〃

雙方均有權隨時解除合同〃但應提前_________日(□書面/□口頭)通知對方。

第七條 2015北京市房屋租賃合同租金

(一)租金標準：____元/(□月/□季/□半年/□年)〃租金總計：____元(大寫：____元)。該房屋租金 ____(□年/□月)不變〃自第___(□年/□月)起〃雙方可協商對租金進行調整。有關調整事宜由雙方另行約定。

(二)租金支付時間：_________。

(三)租金支付方式：(□甲方直接收取/□甲方代理人直接收取/□甲方代理人為房地產經紀機構的〃乙方應在_________銀行開立帳户〃通過該帳户支付租金〃房地產經紀機構不得直接向乙方收取租金〃但乙方未按期到_________銀行支付租金的除外。房地產經紀機構應於本合同簽訂之日起3個工作日內應將其中一份合同送交_________銀行。)

(四)甲方或其代理人收取租金後〃應向乙方開具收款憑證。

第八條 2015北京市房屋租賃保證金

(一)甲方交付該房屋時〃乙方(□是/□否)向甲方支付房屋租賃保證金〃具體金額為：_________元(大寫：_________)。

(二)租賃期滿或合同解除後〃房屋租賃保證金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金、以及乙方應承擔的違約賠償責任外〃剩餘部分應如數返還乙方。

第九條 2015北京市房屋租賃合同其他費用

租賃期內〃與該房屋有關各項費用的承擔方式為：

(一)乙方承擔(□水費/□電費/□電話費/□電視收視費/□供暖費/□燃氣費/□物業管理費/□_________)等費用。乙方應保存並向甲方出示相關繳費憑據。

(二)房屋租賃税費以及本合同中未列明的其他費用均由甲方承擔。

第十條 房屋的交付及返還

(一)交付：甲方應於____年____月_____日前將房屋按約定條件交付給乙方。《房屋附屬設施、設備清單》經雙方交驗簽字蓋章並移交房門鑰匙及______後視為交付完成。

(二)返還：租賃期滿或合同解除後〃乙方應返還該房屋及其附屬設施。甲乙雙方驗收認可後在《房屋附屬設施、設備清單》上簽字蓋章。甲乙雙方應結清各自應當承擔的費用。乙方添置的新物可由其自行收回〃而對於乙方裝飾、裝修的部分〃具體處理方法為(□乙方恢復原狀/□乙方向甲方支付恢復原狀所需費用/□乙方放棄收回/□歸甲方所有但甲方折價補償)。

返還後對於該房屋內乙方未經甲方同意遺留的物品〃甲方有權自行處置。 第十一條 2015北京市房屋租賃合同中房屋及附屬設施的維護

(一)租賃期內〃甲方應保障該房屋及其附屬設施處於適用和安全的狀態。乙方發現該房屋及其附屬設施有損壞或故障時〃應及時通知甲方修復。

甲方應在接到乙方通知後的_________日內進行維修。逾期不維修的〃乙方可代為維修〃費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的〃應相應減少租金或延長租賃期限。

(二)對於乙方的裝修、改善和增設的他物甲方不承擔維修的義務。

(三)乙方應合理使用並愛護該房屋及其附屬設施。因乙方保管不當或不合理使用〃致使該房屋及其附屬設施發生損壞或故障的〃乙方應負責維修或承擔賠償責任。如乙方拒不維修或拒不承擔賠償責任的〃甲方可代為維修或購置新物〃費用由乙方承擔。

(四)對於該房屋及其附屬設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗〃乙方不承擔責任。

第十二條 2015北京市房屋租賃合同中的轉租

(一)除甲乙雙方另有約定以外〃乙方需事先徵得甲方書面同意〃方可在租賃期內將該房屋部分或全部轉租給他人。

(二)乙方轉租該房屋〃應按規定與接受轉租方訂立書面轉租合同〃並向房屋租賃管理行政機關辦理房屋租賃合同登記備案手續。

(三)接受轉租方對該房屋及其附屬設施造成損壞的〃應由乙方向甲方承擔賠償責任。

北京市房屋租賃合同示範文本 [篇3]

出租人：

承租人：

北京市建設委員會

北京市工商行政管理局

二〇一一年九月修訂

北京市房屋租賃合同

出租人（甲方）： 證件類型及編號： 承租人（乙方）： 證件類型及編號：

依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自願的基礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

第一條 房屋基本情況

（一）房屋坐落於北京市 區（縣） 街道辦事處（鄉鎮） ，建築面積 平方米。

（二）房屋權屬狀況：甲方持有 （□房屋所有權證/ □公有住房租賃合同/ □房屋買賣合同/ □其他房屋來源證明文件），房屋所有權證書編號： 或房屋來源證明名稱： ，房屋所有權人（公有住房承租人、購房人）姓名或名稱： ，房屋（□是 / □否） 已設定了抵押。

第二條 房屋租賃情況及登記備案

（一）租賃用途： ；如租賃用途為居住的，居住人數為： ，最多不超過 人。

（二）如租賃用途為居住的，甲方應自與乙方訂立本合同之日起7日內，到房屋所在地的社區來京人員和出租房屋服務站辦理房屋出租登記手續。對多人居住的，乙方應將居住人員情況告知甲方，甲方應建立居住人員登記簿，並按規定報送服務站。本合同變更或者終止的，甲方應自合同變更或者終止之日起5日內，到房屋所在地的社區來京人員和出租房屋服務站辦理登記變更、註銷手續。在本合同有效期內，居住人員發生變更的，乙方應當自變更之日起2日內告知服務站，辦理變更登記手續。

居住人員中有外地來京人員的，甲方應提供相關證明，督促和協助乙方到當地公安派出所辦理暫住證；居住人員中有境外人員的，（□甲方 /□乙方）應自訂立本合同之時起24小時內到當地公安派出所辦理住宿登記手續。

租賃用途為非居住的，甲方應自訂立房屋租賃合同之日起30日內，到房屋所在地的房屋行政 2

管理部門辦理房屋租賃合同備案手續。

第三條 租賃期限

（一）房屋租賃期自 年 月 日至 年 月 日，共計 年 個月。甲方應於 年 月 日前將房屋按約定條件交付給乙方。《房屋交割清單》（見附件一）經甲乙雙方交驗簽字蓋章並移交房門鑰匙及 後視為交付完成。

（二）租賃期滿或合同解除後，甲方有權收回房屋，乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

乙方繼續承租的，應提前 日向甲方提出（□書面 / □口頭）續租要求,協商一致後雙方重新簽訂房屋租賃合同。

第四條 租金及押金

（一）租金標準及支付方式： 元/（□月/ □季/ □半年/ □年），租金總計：人民幣 元整（： ）。

支付方式：（□現金/□轉賬支票/□銀行匯款），押 付 ，各期租金支付日期: ， ， 。

（二）押金：人民幣 元整 （： ） 租賃期滿或合同解除後，房屋租賃押金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金，以及乙方應當承擔的違約賠償責任外，剩餘部分應如數返還給乙方。

第五條 其他相關費用的承擔方式

租賃期內的下列費用中， 由甲方承擔， 由乙方承擔：(1)水費(2)電費(3)電話費(4)電視收視費(5)供暖費(6)燃氣費(7)物業管理費(8)房屋租賃税費(9)衞生費(10)上網費(11)車位費(12)室內設施維修費（13） 費用。

本合同中未列明的與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應由甲方支付的費用，甲方應根據乙方出示的相關繳費憑據向乙方返還相應費用。

第六條 房屋維護及維修

（一）甲方應保證房屋的建築結構和設備設施符合建築、消防、治安、衞生等方面的安全條件，不得危及人身安全；承租人保證遵守國家、北京市的法律法規規定以及房屋所在小區的物業管理規約。

（二）租賃期內，甲乙雙方應共同保障房屋及其附屬物品、設備設施處於適用和安全的狀態： 1、對於房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方應及時通知

甲方修復。甲方應在接到乙方通知後的 日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的，應相應減少租金或延長租賃期限。

2、因乙方保管不當或不合理使用，致使房屋及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。

第七條 轉租

除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先徵得甲方書面同意，方可在租賃期內將房屋部分或全部轉租給他人，並就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

第八條 合同解除

（一）經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。

（二）因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，本合同自行解除。 （三）甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除合同： 1、遲延交付房屋達 日的。

2、交付的房屋嚴重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。 3、不承擔約定的維修義務，致使乙方無法正常使用房屋的。

4、 。 （四）乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回房屋： 1、不按照約定支付租金達 日的。 2、欠繳各項費用達 元的。 3、擅自改變房屋用途的。

4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

5、保管不當或不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞並拒不賠償的。 6、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。 7、擅自將房屋轉租給第三人的。

8、 。 （五）其他法定的合同解除情形。

第九條 違約責任

（一）甲方有第八條第三款約定的情形之一的，應按月租金的 %向乙方支付違約金；乙方有第八條第四款約定的情形之一的，應按月租金的 %向甲方支付違約金，甲方並可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。

（二）租賃期內，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，應提前 日通知對方，並按月租金的 %向對方支付違約金；甲方還應退還相應的租金。

（三）因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產損失的，甲方應承擔賠償責任。

（四）甲方未按約定時間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的，以及乙方未按約定時間返還房屋的，應按 標準支付違約金。

（五） 。

第十條 合同爭議的解決辦法

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，依法向有管轄權的人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

第十一條 其他約定事項

。

本合同經雙方簽字蓋章後生效。本合同（及附件）一式 份，其中甲方執 份，乙方執 份， 執 份。

本合同生效後，雙方對合同內容的變更或補充應採取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

出租人（甲方）簽章： 承租人（乙方）簽章： 委託代理人 ： 國籍： 聯繫方式： 委託代理人： 聯繫方式： 年 月 日 年 月 日

附件一

其他相關費用

房 屋 交 割 清 單

房屋附屬傢俱、電器、裝修及其他設備設施狀況及損賠

北京市房屋租賃合同示範文本 [篇4]

出租人： 承租人：

北京市建設委員會

北京市工商行政管理局

北京市房屋租賃合同

出租方(甲方)：_________ 證件類型及編號： 承租方(乙方)：_________ 證件類型及編號： 依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自願的基

礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

第一條 房屋基本情況

（一）房屋坐落於北京市_________區(縣)_________街道辦事處（鄉

鎮） ，建築面積 平方米。

（二）房屋權屬狀況該房屋為：甲方持有（□房屋所有權證/ □公有住房租賃合同/ □

房屋買賣合同/ □其他房屋來源證明文件）該房屋所有權證書編號： 或

房屋來源證明名稱： ，房屋所有權人（公有住房承租人、購房人）姓

名或名稱， 房屋(□已/□未)設定抵押。

第二條 房屋租賃情況及登記備案

（一）該房屋用途為：_________；如租賃用途為居住的，居住人數為： ，最多

不超過 人。

（二）如租賃用途為居住的，甲方應自與乙方訂立本合同之日起7日內，到房屋所在地

的社區來京人員和出租房屋服務站辦理房屋出租登記手續。對多人居住的出租房屋，乙方應

將居住人員情況告知甲方，甲方應當建立居住人員登記簿，並按規定報送服務站。本合同變

更或者終止的，甲方應自合同變更或者終止之日起5日內，到房屋所在地的社區來京人員和

出租房屋服務站辦理登記變更、註銷手續。在本合同有效期內，居住人員發生變更的，乙方

應當自變更之日起2日內告知服務站，辦理變更登記手續。

居住人員中有外地來京人員的，甲方應提供相關證明，督促和協助乙方到當地公安

派出所辦理暫住證；居住人員中有境外人員的，（□ 甲方/ □ 乙方）應自訂立本合同之時

起24小時內道當地公安派出所辦理登記手續。

租賃用途為非居住的，甲方應自訂立房屋租賃合同之日起30日內，到房屋所在地

的房屋行政管理部門辦理房屋租賃合同備案手續。

第三條 租賃期限

（一）房屋租賃期自 年 月 日至 年 月 日，共計

年 個月。甲方應於 年 月 日前將房屋按約定條件交給乙方。《房屋交

割清單》（見附件一）經甲乙雙方交驗簽字蓋章並移交房門鑰匙及 後視為交付完成。

（二）租賃期滿或合同解除後，甲方有權收回房屋，乙方應按照原狀返還房屋及其附屬

物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結

清各自應當承擔的費用。

第四條 租金及押金

(一) 租金標準：_________元/(□月/□季/□半年/□年)，租金總計：人民幣 元

整(￥：_________)。

支付方式：(□現金/□轉賬支票/□銀行匯款)，押 付 ，各期租金支付日

期： 。

（二）押金：人民幣 元整(￥：_________)。租賃期滿或合同解除後，房屋租賃

押金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金，以及乙方應當承擔的違約賠償責任外，剩餘部分應

如數返還給乙方。

第五條 其他相關費用的承擔方式

租賃期內的下列費用中， 由甲方承擔， 由乙方承擔

（1）水費 （2）電費 （3）電話費（4）電視收視費（5）供暖費 （6）燃氣費 （7）

物業管理費 （8）衞生費 （9）上網費 （11）車位費 （12）市內設施維修費等。

房屋租賃税費以及本合同中未列明的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應由甲方

支付的費用，甲方應根據乙方出示的相關繳費憑據向乙方返還相關費用。

第六條 房屋維護及維修

(一)租賃期內，甲方應保障該房屋及其附屬物品、設備設施處於適用和安全的狀態。

乙方發現該房屋及其附屬設施有損壞或故障時，應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知後的.七日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔。因維修房屋影

響乙方使用的，應相應減少租金或延長租賃期限。

(二)對於乙方的裝修、改善和增設的他物甲方不承擔維修的義務。

(三)乙方應合理使用並愛護該房屋及其附屬設施。因乙方保管不當或不合理使用，致

使該房屋及其附屬設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。

(四)對於該房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方

不承擔責任。

第七條 轉租

除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先徵得甲方書面同意，方可在租賃期內將該房屋部

分或全部轉租給他人，並就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

第八條 合同解除

(一)經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。

(二)有下列情形之一的，本合同終止，甲乙雙方互不承擔違約責任：

1.該房屋因城市建設需要被依法列入房屋拆遷範圍的。

2.因地震、火災等不可抗力致使房屋毀損、滅失或造成其他損失的。

(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除合同：

1.未按約定時間交付該房屋達_七_日的。

2.交付的房屋不符合合同約定或影響乙方使用的。

3.不承擔約定的維修義務致使乙方無法正常使用該房屋的。

4.交付的房屋危及乙方安全或者健康的。

5.其他：_________。

(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回該房屋：

1.不支付或者不按照約定支付租金達_________日的。

2.欠繳各項費用達_________元的。

3.擅自改變該房屋用途的。

4.擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

5.擅自將該房屋轉租給第三人的。

6.利用該房屋從事違法活動的。

7.其他：_________。

第九條 違約責任

(一)甲方有本合同第八條第三款約定的情形之一的，應按月租金的_________%向乙方支

付違約金；乙方有第八條第四款約定的情形之一的，，應按月租金的_________%向甲方支付

違約金，甲方並可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。

(二)因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產損失的，甲方應承擔賠償責任。

(三)租賃期內，甲方需提前收回該房屋的，應提前_________日通知乙方，將已收取的

租金餘額退還乙方並按月租金的_________%支付違約金。

(四)甲方未按約定時間交付該房屋或乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的，

以及乙方未按約定時間返還房屋的，應按每逾期一日，按日租金的200% 標準支付違約金。

(五)其他：_________。

第十條 合同爭議的解決辦法

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決;協商或調解不成的，

依法向有管轄權的人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

第十八條 其他約定事項

_________。

本合同經甲乙雙方簽字蓋章後生效。本合同(及附件)一式___兩__份，其中甲方執___壹__份，乙方執____壹_份。

本合同生效後，雙方對合同內容的變更或補充應採取書面形式，作為本合同的附件。附

件與本合同具有同等的法律效力。

出租方(甲方)(蓋章)： 承租方(乙方)(蓋章)：

委託代理人： 委託代理人：

聯繫方式： 聯繫方式：

年 月 日 年 月 日