關於藥店變更申請書
廈門市食品藥品監督管理局:
(説明因何原因,需要變更什麼事項,變更前內容與變更後內容)
申請人:***(簽章)
****年**月**日
藥品經營許可事項變更申請表
藥品經營許可證(副本複印件)
營業執照(複印件)
(注:以上材料,不管變更什麼許可或登記事項均應提供,變更具體事項應提供的材料見後)
變更企業名稱:
與原營業執照註冊號相同的已變更企業名稱的現營業執照複印件或工商行政管理部門出具的企業名稱《准予變更登記通知書》變更註冊地址、倉庫地址:
租賃合同、房屋產權或使用權證明複印件(如不能提供相關證明,參照《廈門經濟特區企業登記管理條例》第十九條的.規定)
如屬地名調整,提供地名管理機構出具的證明營業場所、倉庫平面佈置圖
變更法定代表人:
公司董事會決議或任命文件複印件、個人履歷表,身份證、畢業證、基本知識考試通知單複印件
變更企業負責人:
公司董事會決議或任命文件複印件(注:個體工商户不得變更企業負責人)
個人履歷表,身份證、畢業證、職稱或執業資格證明、基本知識考試通知單複印件
變更質量負責人:
個人履歷表,身份證、畢業證、職稱或執業資格證明、(藥師含以上職稱人員)經市局考試合格通知書複印件
變更經營方式:
加盟協議書或解除加盟協議書
(藥品零售企業實行連鎖經營後,其分支機構需要換髮連鎖門店藥品經營許可證的,無需提供)
零售連鎖門店質量管理文件目錄
或單體藥店質量管理文件目錄
增加或減少經營範圍:
(經營範圍變化,可能出現人員條件、場所佈局、質量管理文件、設施設備等的要求與以前不同,請作相應準備)
增加經營範圍應提供符合要求的人員材料
(注:個人履歷表,身份證、畢業證、職稱或執業資格證明、經市局考試合格通知書複印件
保證到職的證明(如:勞動合同)
營業場所平面佈置圖
增加倉庫:
倉庫租賃合同及合法產權、使用權證明
倉庫方位圖
平面圖
設施設備目錄
取消倉庫:
(不需要提供其它材料)
(注:取消倉庫後,營業場所的佈局應有變化,應設置待驗區、退貨區、不合格區,人員分工應作調整,質管文件應予修改等)
《藥品經營許可證》(副本)原件
