醫療安全責任承諾書

為使安全承諾制度成為醫療系統安全工作的一項長效機制，確保全年安全穩定，根據國家安全法律法規、衞生行業標準及相關條例、規章，我作為單位的法定代表人，全面負責本單位的安全工作，並鄭重承諾如下：

一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全安全責任制和各項規章制度，並嚴格執行；按規定建立安全管理機構和配備安全管理人員。自覺接受上級部門的監督管理，把安全工作責任切實落實到部門和責任人以及每一個職工。

二、積極落實建立健全安全責任制度並嚴格執行。按規章建立安全管理組織，配備安全管理人員，定期組織安全教育培訓，不斷增強員工安全意識。保證安全投入，按規定配備消防設施、設備、應急照明燈具，疏散通道暢通。

三、定期組織職工全面開展診療規範、醫療安全知識、消防知識的教育培訓活動，提高從業人員的安全意識和安全業務技能。使從業人員做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置應急突發各種事件。確保實現安全零事故的工作目標。

四、對重大危險源和易發事故的重點部位實施有效檢測、監控；落實重點部位、重點崗位應急措施，建立定期巡迴檢查制度；制定安全事故應急救援預案，並定期進行演練。

五、杜絕日常工作中違章指揮、違章作業、違反診療規程，違規駕駛等“三違”事件的發生，杜絕醫療事故及車輛事故的發生。

六、如發生特、重大責任事故，立即停產整頓，並接受相應行政處罰和經濟處罰及承擔相應法律責任。

承諾單位：

承諾人：

年 月 日

醫療機構藥品安全質量承諾書

南京市高淳區食品藥品監督管理局：

為認真貫徹執行國家藥品管理法律法規要求，切實履行醫療機構藥品質量安全第一責任人的責任，規範藥品使用行為，為切實保證2015年青奧會期間藥品的使用安全，本單位作出如下承諾：

1、嚴格貫徹執行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《國務院關於加強食品等產品安全監督管理的特別規定》、《江蘇省藥品監督管理條例》等相關法律法規，嚴格按照《江蘇省醫療機構藥品使用質量管理規範》（以下簡稱《規範》）的要求使用藥品，決不違法違規使用藥品。

2、嚴格執行《規範》要求，健全藥品質量保證體系，加強內部質量管理，修訂完善各項規章制度，保證藥品使用質量和行為規範。

3、加強興奮劑藥品的管理，防止興奮劑藥品的不正當使用和流弊。嚴格執行國家、省食品藥品監督管理部門有關含特殊管理藥品複方製劑的有關規定。

4、嚴把藥品購進質量關，嚴格審核供貨商的經營資格，索取並留存供貨企業有關證件、資料及銷售憑證，保證不從不具有相應藥品生產、經營資格的單位或者個人處購進藥品，不購進或者擅自使用其他醫療機構配製的製劑。

5、嚴格執行藥品入庫檢查驗收制度，保證臨牀使用藥品的可追溯性。入庫藥品實行逐批進行驗收，驗明藥品質量狀況，並建立真實、完整的'藥品購進記錄；不符合規定要求的，不入庫、不使用。

6、嚴格執行藥品儲存、養護制度，採取必要的冷藏、防凍、防潮、防塵、防蟲、防鼠等措施，並做好温濕度、藥品養護等記錄，保證藥品儲存質量安全有效。

7、依法憑處方調配藥品，認真執行處方調配“四查十對”規定，確保不出差錯。調配處方，做到認真核對，對處方所列藥品不擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字後方可調配。

8、建立健全藥品不良反應報告制度，保證在發現藥品不良反應時，及時上報藥品不良反應監測機構和食品藥品監管部門。發現存在安全隱患，可能對人體健康和生命安全造成損害的，嚴格按照《藥品召回管理辦法》，立即停止使用，通知藥品生產企業或供應商，並向食品藥品監管部門報告。

9、按照《醫療機構配製製劑質量管理規範》配製製劑，所配製製劑品種均為食品藥品監管部門批准品種，配製的製劑按照規定進行質量檢驗；憑醫師處方在本醫療機構使用，不在市場上銷售。

10、主動接受並積極配合食品藥品監管部門的監管和指導，自覺接受社會各界和廣大消費者的監督。

如違反以上承諾，故意規避監管，弄虛作假，由此而產生的一切後果和責任由我單位承擔，並將積極配合、接受食品藥品監管部門的行政處理。

特此承諾！

醫療機構名稱（蓋章）：

承諾人（法定代表人或負責人）：

聯繫電話：

承諾日期：

醫療衞生系統黨風、政風、行風建設承諾書

為了貫徹落實中紀委六次全會和國務院第四次廉政工作會議精神，認真開展治理醫藥購銷領域的商業賄賂行為，整頓規範醫藥購銷秩序，降低虛高藥價，緩解羣眾“看病難、看病貴”問題，全面推進醫療衞生系統黨風、政風、行風建設，鄭重承諾如下：

一、廣泛開展各種形式的反腐倡廉教育和“八榮八恥”社會主義榮辱觀教育，增強廣大衞生工作者遵紀守法意識，樹立社會主義價值觀、利益觀和榮辱觀，自覺抵制商業賄賂，增強拒腐防變能力。

二、要大力推行政務、院務公開制度和醫療服務信息公開制度。各醫療單位面向社會公開醫療服務項目和收費標準、藥品和醫藥耗材價格、醫療服務流程，健全醫院內部的人事、財務、採購等事項的民主監督制度。建立防控醫藥購銷領域商業賄賂的長效機制。

三、縣直醫療單位要嚴格執行全市藥品集中招標採購制度，堅決杜絕在招標合同之外擅自採購招標藥品，積極搞好鄉鎮衞生院藥品　集中配送試點工作，逐步實現縣、鄉、村三級醫療機構藥品“統一招標、統一價格、統一配送、統一質量、統一管理”的五統一管理目標。同時進一步完善大型醫療設備、高值耗材等集中招標採購工作。

四、認真開展醫藥購銷活動中不正當交易行為自查自糾工作，堅持區別對待寬嚴相濟的原則，搞好自我教育，自我檢查，自我糾正，完善管理，堵塞漏洞，剷除滋生商業賄賂的土壤和條件。

五、要切實履行職責，嚴格執法，加強監管，建立健全對醫療機構的監督制約機制，暢通信訪渠道，建立投訴處理機制，提高監督效能，誠懇接受社會各界和人民羣眾的監督。

監督舉報電話：xx-xxx-xx

二ＯＯ六年七月五日

醫療機構醫療器械安全承諾書

********區食品藥品監督管理局：

我院為更好的保證醫療器械使用安全，我院進行全面的自查自糾，特做出如下承諾：

1、我院醫療醫療器械從合法渠道購進；

2、我院購進的醫療器械產品有《醫療器械註冊證》；

3、醫療器械貯存養護條件符合產品貯存要求；

4、能按產品外包裝上標明的儲存要求存放保管需冷藏的體外診斷試劑，能保證冷鏈的完整性，配備了冷藏設施設備，收貨時温濕度符合要求，驗收記錄符合要求；

4、不使用過期一次性使用無菌醫療器械、不重複使用一次性無菌醫療器械；

5、建立醫療器械相關管理制度和驗收、保管等記錄或台賬。

醫療機構名稱：********

法定代表人：

2015年*月**日

醫療機構藥械質量安全承諾書

為進一步貫徹落實《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》等相關法律法規，加強藥械質量管理，保證藥械質量，確保人民羣眾用藥安全有效，本醫療機構自願承諾：

一、醫療機構負責人是保證藥械質量的第一責任人。嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》等法律法規，規範藥械管理和用藥行為。

二、嚴格執行藥械採購管理制度，不從非法渠道購進藥械，購進的藥械做到貨票同行，做好藥械購進驗收記錄、票據按月裝訂成冊。

三、嚴格審驗供貨商的經營資格，按規定索取並保留供貨企業有關證件和資料，收集資料要齊全，並建立檔案。確保藥械有可追溯性，對所使用的藥械質量負責。

四、藥房做到清潔衞生、醫療垃圾及時進行清除，藥械陳列整齊、不放置無關物品。定期檢查藥械，做到不使用過期、變質、被污染的藥械。

五、配備相適應儲存藥械的貨櫥貨架及地腳架，藥械分類擺放（片劑、針劑、膠囊製劑、顆粒製劑、口服液製劑、拆零藥品、外用藥品、醫療器械、非藥品）要有明顯標識。

六、購進進口藥品和生物製品時在索取相關資料。

八、及時上報藥品不良反應。

九、主動接受藥監部門的監督檢查，一旦發生藥械質量事故，及時採取有效控制措施，並向藥監部門報告。

醫療機構（蓋章）：

單位負責人簽字：