最標準的住院患者外出協議書

尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關係屬於醫療服務合同關係，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金後，該醫療服務合同關係便告成立。但是住院病人管理制度並不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬於違約的行為，由此產生的一切後果將由住院病人自己承擔。

甲方：

乙方：xx牀號：xx住院號：xx聯繫電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由於乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院後甲方無法及時觀察乙方的病情變化並根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，並且知道自己有選擇離院的.權利和自由。

鑑此，本着自願、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告並簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物並下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

6、此協議自雙方簽字後發生法律效力。

甲方：xx醫生簽名：

年xx月xx日xx時xx分

乙方（病人或監護人簽名）：xx與患者關係：xx年xx月xx日xx時xx分xx

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

值班醫生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

病人或監護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分