【薦】調解協議書

隨着社會一步步向前發展，各種協議頻頻出現，簽訂協議可以約束雙方履行責任。擬起協議來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的調解協議書，希望能夠幫助到大家。

調解協議書1

甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：3210831975122xxxxx

乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：3207231968041xxxxx

20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方願意就賠償問題達成如下協議：

一 乙方自願代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

該款在本協議簽署時一次性支付。

二 甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

甲方和乙方表示互相原諒對方;

三、協議自雙方簽字之後即產生法律效力，自此以後雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

調解協議書2

甲方：___________

身份證號：___________

委託代理人：___________

乙方：___________

身份證號：___________

委託代理人：___________

_______年_______月_______日，在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發生剮蹭，導致乙方________________。經甲方積極協助，乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經基本痊癒，根據_______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

現甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：

一、甲方支付乙方醫藥費____元(￥___________元);

二、此費用一次性付清;

三、乙方與甲方簽訂此協議後，乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。

此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警隊留存一份，簽字生效。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

調解協議書3

甲 方：

法定代表人：

地址：

乙 方：

委託代理人： 委託權限為特別授權(祥見授權委託書)

鑑於：

1、甲乙雙方均不服xx市xx區人民法院作出的建築工程合同糾紛一案，並均作為上訴人提出上訴;

2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關係，有意和解。

為此，甲乙雙方在平等自願，協商一致的基礎上達成如下條款，以資共同遵守：

一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣 萬元給甲方，甲方自願放棄一審判決書所認定的賠償金額;至此，雙方所有債權債務結清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限於賠償、税款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務)。

二、雙方一致同意，一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔，上訴費的減退自行辦理和承擔。

三、自本協議書籤訂之日起，乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳户：

户名：

開户行：

帳號：

四、甲乙雙方承諾在上述款項支付後2日內內向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。

五、雙方確認關於因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協議書執行。本和解協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章後，所確認的款項支付完畢時生效，效力均等。

甲方：(簽章) 乙方：(簽章)

代表人: 代表人：

年 月 日 年 月 日

調解協議書4

甲方(公司)：

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於*****之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並且本着以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書籤訂後，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並且向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或其代理人簽收領取該存摺後即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

調解協議書5

當事人：

委託代理人：(有委託代理人就寫，沒有就不用)

當事人：

委託代理人：

20xx年x月x日，在什麼地區什麼地段發生什麼樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已xxx天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可.

二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔.

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).

四、乙方在簽訂此協議書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利.

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議後，(並且公證書下達後)應當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)

七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面説明.

八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、(1)本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金xxx元(一般不超過金錢數額的20%)。

(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).

十、本協議一式兩份，(自公證部門公證後生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由xxx人民法院裁決.

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔.

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

見證人：需要兩個無利害關係人簽名

調解協議書6

甲方：高桂時，男，漢族，（戴桂華之配偶）

身份證：XX

乙方：錢祝，男，漢族，（袁春霞之配偶）

身份證：XX

20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經友好協商，現雙方願意就賠償問題達成如下協議：

一乙方自願代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協議簽署時一次性支付。

二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

三、協議自雙方簽字之後即產生法律效力，自此以後雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

甲方XXX監護人：XX

乙方XXX監護人：XX

XXXX年XX月XX日

調解協議書7

甲方：_________

身份證號碼：_________

乙方：_________

身份證號碼：_________

經雙方協商一致，現甲方與乙方就_________賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願意支付乙方家長一次性賠償費用_________元整。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字後生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：_________（簽字）

_________年_________月_________日

乙方：_________（簽字）

_________年_________月_________日

見證方：_________（簽字）

_________年_________月_________日

調解協議書8

一．當事人：

李振江 (以下簡稱乙方)

（以下簡稱甲方）

二．調解人（與當事雙方無利益關係）：

三．調解地點：

四．調解時間：

年 月 日 時 分

五．事由：

20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治後與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院複查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）

六．結論：

20xx-7-30乙方再次複查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不願承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定採用以下第 項執行：

1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！並自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬於乙方的貳萬貳仟元），術後康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟並不寬鬆，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟並不寬鬆，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大於一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效後60天;

3.至此之後,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關係;

4.第二次手術成功與否，費用是否結餘或有不足,均與甲方再無任何關係;

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

6.此項後續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！

八．此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！

九．此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章後即刻生效！！

十．此協議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名： 乙方簽名：

簽訂日期： 簽訂日期：

手印: 手印：

調解協議書9

交通事故調解過程中，當事人不能因為是自願協商就做出無原則的讓步和妥協，也不可以因為是調解而放鬆警惕，因而不進行相關的準備和制定相關的策略。小編精心為你整理了交通調解協議書，希望對你有所借鑑作用喲。

當事人：（肇事方）身份證號：

聯繫方式： （以下簡稱甲方）

當事人：（受害方）身份證號：

聯繫方式： （以下簡稱乙方）

年 月 日，在發生交通事故造成 受傷，交通事故發生後，甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到 醫院治療，經診斷： 在此期間乙方共花費醫療費 元，乙方在醫院住院天進行康復休養．目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見可以回家進行調養．乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理．甲方同意乙方的請求．為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利．

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方．如果找不到原件票據應當出具書面説明。

八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、（1）本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。

　　我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任

　　甲方： 乙方：

　　見證人：

　　年 月 日

調解協議書10

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年xx月xx日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、乙方願全額支付甲方醫療費、手術費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現金形式當面支付給甲方。

二、上述費用支付給甲方後，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與乙方有任何關係。

三、乙方履行賠償義務後，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

四、乙方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的'結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方和派出所各執一份，經雙方簽字並捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

見證人：

20xx年xx月xx日

調解協議書11

甲方(賠償義務人)：xxxxxxx

委託代理人：xxxxxxx

聯繫方式：xxxxxxx

乙方(賠償權利人)：xxxxxxx

身份證號：xxxxxx

委託代理人：xxxxxxx

鑑於：

因廣告牌導致的人身損害賠償責任，法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人xx通信集團xx有限公司(以下稱;相關方;)應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務後，將不涉及相關方的任何法律責任。

xxxx年10月18日20時許，乙方步行途經xx市xx區xx園xx大廈C座門口時，因遭遇大風天氣，被置於樓頂的由甲方製作安裝並維護的廣告牌砸傷(具體傷情以醫院診斷報告為準)。乙方受傷後，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至xx天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：1、住院費：65018.64元(住院發票);2、10月19日付醫雜費：4000元(簽收);3、11月7日付醫雜費：2500元(×××簽收);4、11月23日付醫雜費：4000元(簽收);5、12月2日付醫雜費：7000元(簽收);7、10月26日--11月16日付護工費、飯費合計1990元(醫院收據)。以上合計：人民幣84508.64元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用)。

xxxx年11月19日病情穩定後出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協議，供雙方共同遵守：

一、甲乙雙方均同意按照由甲方按xx華夏物證鑑定中心司法鑑定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。

二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的'基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限於醫療費(包括後續治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬圓(￥：15萬元)人民幣。

三、甲乙雙方在本協議簽訂後，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑑定意見書及相關材料。

四、甲方在本協議簽訂之日起2日內，將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內，乙方在確認收到款項後，為乙方出具具有法律效力的收條。

五、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款後，乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，甲乙雙方再無其他爭議。

六、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款後，乙方同意不再以本協議第二條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。

七、甲方按照本協議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣後，甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關係終結。

八、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，並且在完全自願的情況下籤訂本協議。

十、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，乙方委託代理人各留存一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：xxxx

乙方：xxxx

負責人：xxxx

(授權代表)(授權代表)

xxxx年xxxx月xxxx日

xxxx年xxxx月xxxx日

調解協議書12

甲方：_________，身份證號：_________

乙方：_________，身份證號：_________

經雙方協商一致，甲方於乙方就_________年_________月_________日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本着平等、自願、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

二、甲方等人履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

三、甲方等人履行賠償義務後，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

甲方代理人：__________乙方：__________

時間：__________時間：__________

證明人：__________

時間：__________

調解協議書13

當事人原告：________

當事人被告：________

____年____月____日，被告駕駛_________貨車在____線範縣____鄉____村路段將原告軋傷，經被告及原告的法定代理人協商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協議：

一、被告z某一次性賠償原告S某醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、後期護理費、殘疾器具費、保養費、鑑定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計____元。已過付____元，在簽訂本協議時再支付____元。(另行出具收款收據)

二、本協議為本次交通事故損害賠償的終結性賠償協議，被告劉某支付上述賠償款項後，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。

三、本協議簽訂賠償款過付後，原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴，訴訟費用由原告方承擔。

本協議一式三份，原被告雙方各執一份，法院備案一份。本協議經代理人或當事人簽字後生效。

原告方：_________

被告方：_________

____年____月____日____年____月____日

調解協議書14

甲方：高三.4班 田 瑾 乙方：高一.3班 張舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經户縣惠安醫院檢查並治療，張舒奇已基本痊癒。

根據以上情況，我校依照户縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自願達成協議：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費 1000 營養費 300 ;

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何藉口挑起糾紛; 3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字後生效。

甲方當事人： 監護人： 乙方當事人： 監護人：

調解人：

户縣第八中學 20xx年9月22日

二

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計×萬餘元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1)由×××承擔所有的醫療費用;

2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)×××與×××即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

調解協議書15

甲方：

乙方：身份證號：

由於乙方在勞動合同期內主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關法律、法規的前提下，經過充分、友好的協商，自願達成以下協議，以茲雙方共同遵守：

一、甲、乙雙方的勞動合同自年月日解除。

二、甲方一次性補助乙方各種費用元，該費用包括但不限於社會保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節假日補償費等。

三、上述費用中，元為甲方應為乙方補繳的社保費用，現以現金方式支付給乙方，由乙方以個人身份，自行補繳社保。

四、在本協議簽訂之後日內，甲方將上述費用支付給乙方。

五、甲方將上述款項支付後，雙方關於勞動關係方面的權利與義務關係全部終結，今後不存在任何糾紛。

六、甲方承諾，本協議簽訂後，不得再以任何方式（包括但不限於訴訟、投訴等）向乙方主張任何權利。

七、乙方承諾，本協議簽訂後，不得再以任何方式（包括但不限於訴訟、投訴等）向甲方主張任何權利。

八、乙方如違反本協議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金元整。

九、本協議內容乙方應嚴格保密，不得對任何人泄露。

十、本協議經甲乙雙方簽字（蓋章）後生效。

十一、本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，工會執一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方簽字：

法定代表人或委託人（簽章）：

年月日