醫療事業單位年度考核個人工作總結

不經意間，工作已經告一段落，這段時間以來的工作，收穫了不少成績，是不是該好好寫一份工作總結記錄一下呢？你還在為寫工作總結而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的醫療事業單位年度考核個人工作總結，僅供參考，大家一起來看看吧。

20XX年8月醫療質量考核總結及整改措施：

　　一、總結分析：

對全院各臨牀科室20XX年8月的醫療質量檢查結果進行分析，存在問題原因如下：

1、各科室對醫院下發的各項規章制度組織學習不到位。

2、未能正確理解醫院下發的各項規章制度的內涵和意義。

3、醫務人員未重視制度落實，對制度執行力差。

4、普遍抱有畏難情緒，認為嚴格按照規章制度執行增加了工作量。

5、醫務人員工作中存在“多一事，不如少一事”的惰性思想和“不會出事，沒必要做”，“醫務科管不過來那麼多，不一定查到我”的投機心理和僥倖心理。

6、以往養成的不良習慣短時間內改正困難。

7、部分醫務人員對醫院下發的各項規章制度存在牴觸情緒。

　　二、改進措施：

1、擬於20XX年9月15、16日兩天由醫務科再次組織全院醫務人員進行相關制度培訓。

2、對已進行培訓的制度組織考試。

3、充分利用醫院規定的每日學習時間，由醫務科人員分頭進入各科室帶領科室醫務人員開展制度學習。

4、於20XX年9月6日至9月10日期間，由院領導組織對各科室主任進行戒勉談話。

5、建議案考核結果對科室進行適當扣罰，扣分標準參照《大理市第二人民醫院20XX年8月醫療質量考核計劃》中重點考核扣分分支計算。（100元/分）。

　　一、基本情況

20xx年第一季度有醫務處、藥劑科、院感辦等部門對第一季度依法執業、醫療核心制度執行情況、醫療質量、醫療安全、合理用藥等方面工作進行了檢查。按照《醫療質量管理考核標準》、《病歷質量評價標準》、《醫院處方點評細則及評分標準》進行裏逐項檢查、打分。現將檢查結果通報如下：

（一）依法執業

通過現場檢查及查看排班表的形式對依法執業情況進行了檢查，整體情況較好，未發現有非法執業情況。

（二）醫療核心制度執行情況

多數科室能自覺認真落實核心制度及醫療規章制度，尤其是首診負責制、三級醫師查房制度、查對制度，保證了醫療安全。但檢查中也發現了一些問題，通報如下：

1.交班記錄總體較前改善明顯，但部分科室、部分人員交班重點不突出，危重病人交班有遺漏，書寫格式不規範，字跡潦草。

2.部分科室死亡病例討論不及時，死亡病例討論內容簡單。

3.部分疑難危重病例討論流於形式，討論目的不明晰，內容簡單。

4.輸血及血液製品基本可嚴格控制，但存在輸血記錄書寫不規範情況，存在個別輸血後未及時評價輸血結果現象。

5.會診中仍存在普通會診由住院醫完成、會診內容過於簡單現象。

（三）醫療質量和醫療安全

提高醫療質量，保障患者安全時醫院診療活動的重中之重。在檢查中發現，大部分科室醫療質量管理欠缺，科室內醫療質量控制存在記錄不全，內容空洞，質控不全面的現象。針對住院超過三十天患者，缺乏有效的評價。

病程記錄中三級醫師查房部分內容存在複製黏貼內容，對具體病患針對性不強。危急值報告制度整體執行較好，但對危急值的追蹤存在不及時現象。手衞生科室醫護人員執行較好。

不良事件報告制度可全院執行。

（四）歸檔病歷質量

從整體情況看歸檔病歷質量水平有所提高，但存在問題如下：

（1）現病史描述不嚴謹。

（2）對患者既往史、過敏史、手術史等存在遺漏。

（3）鑑別診斷內容中存在較為明顯複製黏貼內容，缺乏針對性。

（4）上級醫師查房內容針對患者病情缺乏個體性。

（5）少量會診內容在病程記錄中未及時記錄。

（6）對出院患者的預約複診不完善。

（五）合理用藥

（1）抗生素使用已嚴格控制。

（2）個別病例使用抗生素缺少相應標本。

（3）個別病例存在越級使用抗生素現象。

　　二、原因分析

1.科室人員雖對相關制度知曉，但因工作繁忙而存在鬆懈、省事的主觀思想。

2.科室對醫療質量管理不到位，對工作中的細節缺乏關注。

3.管理部門對臨牀科室的質量監督不及時，是科室對醫療質量管理鬆懈的客觀因素。

　　三、改進措施

1.加強對科室相關制度的培訓，加強臨牀科室自身的二次培訓，使科室人員對相關制度（特別是核心制度）爛熟於心。

2.督促科室質控員加強科室內部醫療質量管理的自查工作。

3.醫務處、質控辦加強對臨牀科室醫療質量管理的督查，實行不定期和不定期抽查，及時發現醫療活動中的問題。

4.為進一步強化醫療質量管理，將醫療質量管理納入績效考核體系。

20xx年，醫務處、質控科在院總支、院委會及醫療質量與安全管理委員會等的正確領導下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫藥衞生改革及公立醫院改革會議精神為指導，以二甲複審、醫院標準化建設為契機，嚴格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規範診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，樹立良好醫德醫風，改善醫療服務，提升整體服務水平與服務能力，職工和羣眾滿意度得到有效提高。具體工作總結如下：

通過檢查和督導，各方面工作較20xx年前有了巨大進步，尤其第四季度醫院通過對科室主任和質控員進行質控管理相關知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進。主要體現在：

　　一、制度體系建設

（一）加強院級醫療質量控制。對醫療質量與安全管理委員會進行了重新調整，成立質控科，根據二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫療質量檢查標準進行了重新修訂，併成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員採取分工協作，以聯合查房的形式每週工作日對科室質控工作進行督導檢查，做到及時反饋、限期整改。

（二）加強科室醫療質量控制。醫院各科室調整了質量與安全管理小組並設質控員，科室質量與安全管理小組定期對科室質量進行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫院對科室質控員進行了質控內容、質控標準及質控管理工具應用的培訓，提高科室質控管理能力。質控科統一製作質控模板供科室參考使用，規範質控統計分析模式，提高質控分析能力。

　　二、檢查方式和內容

第一季度醫務處制定醫療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫務處輪轉人員等分組對臨牀醫技科室進行檢查和督導。第二、三季度醫務處按照聯合查房方式每工作日輪流對各臨牀醫技科室進行質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫療質量管理方面工作初具框架。第四季度醫院增設質控科，將醫療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業制定各自的'質控檢查標準，結合聯合查房每日對各科室進行業務檢查和督導，次日進行通報。自10月份以後，科室醫療質量與安全管理和持續改進記錄本全部改為電子版，年底統一裝訂。

　　三、改進總結

（一）醫務處對醫療核心工作制度進行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫療核心工作制度的學習，通過聯合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫師查房制度、各項病例討論制度、醫患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危急值報告制度等醫療核心工作制度的落實情況進行督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫療安全。

（二）修訂本院診療指南和技術操作規範，合理用藥、合理用血，規範診療。

全院各科室專業重新多次修訂了診療指南和技術操作規範，要求各科室進行培訓，以提高診療和技術操作水平。加強規範收治病人監督，每天對科室患者按專業收治情況進行督導檢查，防止不規範收治現象。實行“一單通”，嚴格執行臨牀檢查結果互認制度，對山東省指定的醫療機構檢查結果進行互認，防止重複檢查，減輕就醫費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫師抗菌藥物合理應用培訓，對醫師抗菌藥物使用級別進行授權，通過病歷對抗菌藥物規範、合理使用情況進行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫學院附屬醫院專家來院對全體醫師進行培訓。聯合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規知識和臨牀用血知識培訓，進行POCT知識培訓和授權。

（三）完善電子病歷質量

自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統實時監督科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、規範收治病人等情況。對醫療文書書寫存在問題嚴重的科室加大督導和指導力度，提高醫療質量。抓好環節質量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫院整體病案質量的提高。

（四）病例討論及各類病情評估

各種疑難危重、死亡、搶救、術前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發現問題和處理，制定相應的診療方案，規範了診療行為，確保醫療質量安全。檢查資料規整，有圖表數據分析和整改。

（五）質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進行培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡單到複雜，學會運用PDCA和各種數據分析方法，製作質控資料。同時增加9名醫務處兼職質控人員，每工作日進行質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫療指標有分析和整改措施。

（六）檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評規範合格，同時與影像科室，按照二甲標準進行逐項督導，檢查資料和質控資料完備。

（七）醫療安全不良事件上報

根據醫院《醫療安全（不良）事件管理制度》制訂《關於醫療安全（不良）事件報告的規定》，指定醫患關係辦公室負責對全院發生的醫療、護理、院感、輸血等醫療安全（不良）事件進行系統化統一管理，進一步規範報告、處理流程，並明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫務人員風險防範意識，對及時發現、報告、處理醫療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫療安全，推動醫療質量持續改進起到重要作用。

（八）加強病員安全管理，及時上報非計劃手術和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫院制定《關於加強病人監護的管理規定》，對急危重症病人、有創檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產婦等重點患者加強監護和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進行督導，每季度對落實情況進行彙總分析。

（九）手術麻醉分級管理和特殊診療授權管理

為加強醫療技術臨牀應用管理，促進醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，醫院根據衞生部《醫療技術臨牀應用管理辦法》和《曲阜市人民醫院醫療技術分級管理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進行了分級管理，並按照醫師級別進行了分級授權，通過各項醫療質量與安全監管措施對分級授權進行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進行監督檢查。

（十）圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監督檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查。科室利用晨交班時間定期對科室醫師進行鞏固培訓。醫師在對患者進行手術、有創檢查、特殊治療之前嚴格執行查對制度及談話制度，並簽署知情同意書。馬軍華對術後患者的安全管理進行檢查彙總。

（十一）臨牀路徑和單病種

督促開展臨牀路徑、單病種控制工作，規範治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開展臨牀路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進行彙總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。

（十二）三基培訓和考核

督導各科室每月2次進行業務學習和培訓，醫技科室增加書面考試內容，各項資料保存基本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11—12月份對全體醫師進行了心肺復甦技能培訓及三基理論培訓，12月11—12日組織40歲以下86名醫師進行了心肺復甦技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16—17日組織全體醫師、檢驗科人員進行三基理論考試，及格率為95.83%。

（十三）加強醫患溝通，落實知情同意制度，減少和預防醫療糾紛，做好醫療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫療糾紛發生數明顯下降。

（十四）規範收治病人。通過檢查，不規範收治病人的科室及例數明顯下降。

2月27日，對全院臨牀及輔助科室進行了為期1天的醫療質量考核檢查。此次檢查以《大英縣中醫院醫療質量考核標準（試行）》為考核依據，採取查看資料及實施記錄、現場抽查、現場患者滿意度調查等相結合的辦法，對科室管理、工作質量、業務水平、服務態度等方面進行了考核。現將考核結果反饋如下：

　　一、病歷質量管理

目前病歷質量較上月有所提高，病歷書寫格式、內容、內涵都有了較大的改觀。但仍存在一些問題需要改進：

1、上級醫師查記錄未提出指導性意見，少數查房記錄中無鑑別診斷。

2、疑難危重病例病歷討論記錄過於簡單，字跡潦草。

3、入院記錄中有鑑別意義的體徵、陰性症狀記錄不足；中醫四診資料不完整。

4、少數病歷中醫與西互矛盾，少數病歷的中醫診斷有誤，或無病名診斷，症候診斷。

　　二、臨牀用藥質量

1、抗生素使用無相應記錄。

2、停藥、換藥、加減量使用病程中未記錄。

3、中藥與西藥比例偏低。

4、使用中成藥病程中未辯證或辯證不正確。

5、中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求。

　　三、臨牀路徑、優勢病種質量

1、有部分已實施的臨牀路徑病例未按路徑表執行。

2、部分醫生對中醫臨牀路徑、中醫優勢病種診療方案掌握不全。

3、對中醫優勢病種診療方案的定期分析、總結、評估不全面。

　　四、醫療質量管理

1、科室質控小組管理工作不到位。

2、各科室醫療活動的各種記錄本記錄不全。

3、醫生交班本記錄不全或未簽字。

4、對患者病情溝通不充分。

　　五、醫院感染管理

1、醫務人員手衞生制度執行不到位。

2、消毒隔離管理措施執行不到位。

3、醫療廢物使用、登記、銷燬記錄不完善。