年度醫院質控工作總結

質控科在院長、分管院長及醫療質量管理委員會的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結如下：

一、制定醫療質量考核辦法

為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，我科制定下發了《醫療質量考核辦法與實施細則（試行）》，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鈎。

二、基礎質量的`監控

通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫護人員的質量意識，上年度質控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領醫護人員學習衞生部新頒發的診斷標準，規範病歷的書寫。

三、環節質量的監控

1、定期開展醫療質量檢查工作

每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發現丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。

2、開展臨牀路徑管理工作

通過開展單病種臨牀路徑，規範診療過程，定期檢查臨牀路徑登記情況，並組織人員進行臨牀路徑病歷的評審。上年度共開展？？個病種的臨牀路徑管理工作，共有病例？？例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。

3、開展“抗菌藥物整治工作”

與其他職能部門相配合，結合臨牀路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。

4、檢查有關規章制度的落實

不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時發現軟件本未按要求或規範登記或書寫者，按規定扣除科室質控分值。

四、終末質量的監控

配合醫務科對全院各項醫療質量指標及歸檔病歷的質量進行監控。

五、定期通報醫療質量檢查情況

通過院週會定期公佈各項環節質量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。

六、存在的問題

1、臨牀工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。

2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。

3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查辦法。