公衞執業醫師考點：胸部觸診

觸診是用醫生手指或觸覺來進行體格檢查的方法。通過觸、摸、按、壓被檢查局部、以瞭解體表(皮膚及皮下組織等)及臟器(心、肺、肝、脾、腎、子宮等)的物理特徵;如大小、輪廓、硬度、觸痛、移動度及液動感等、它可幫助醫生對檢查部位及臟器是否發生病變提供直觀的重要依據。觸診時必需緊密結合解剖部位及臟器、組織間的關係進行分析方有診斷價值。

　　胸部觸診

1.胸廓擴張度：即呼吸時胸廓的活動度，在胸廓下部檢查較易發現，因為呼吸時該處的活動幅度較大。 外語學習網

(1)檢查方法：①前胸廓擴張度檢查時，被檢查者取坐位或仰卧位，檢查者兩手緊貼被檢查者兩側前下胸部，兩手拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，手掌和手指置於兩側胸壁。②後胸廓擴張度檢查時，被檢查者取坐位，檢查者將兩手掌面平貼於肩胛下區對稱部位(約第10肋骨水平)，兩手拇指與後正中線平行，並將兩側皮膚向後正中線輕推。囑被檢查者做深呼吸運動，觀察比較兩手的活動度是否一致。胸廓擴張度減弱的一側提示胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

(2)注意事項：①檢查前應向被檢查者説明此項檢查的目的和要領，取得相互之間的配合;②被檢查者應儘量裸露腰以上的胸部，檢查前胸壁時可取坐位或仰卧位，檢查後胸壁時取坐位;③檢查者的手掌和手指應平貼於檢查部位，但不要用力擠壓胸壁;④囑被檢查者做深呼吸同時注意觀察兩手的活動度和兩拇指與正中線的活動距離，判斷胸廓擴張度的正常與否。

2.胸部語音：震顫被檢查者發音時聲帶振動所產生的聲波，沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁，引起胸壁的共鳴振動，而使檢查者的手感覺到，故稱語音震顫(又稱觸覺震顫)。根據檢查胸部語音震顫的強弱，可判斷胸內病變的性質。

(1)檢查方法：檢查者將兩手掌面或手掌尺側緣平貼於被檢查者兩側胸壁的對稱部位，囑被檢查者用低音調拉長説“一”字音或重複發“一、二、三”字音，自上而下、從內側到外側兩手交叉比較兩側相應部位的語音震顫是否相而。

一般來説，前胸上部的語音震顫較下部強，後胸下部較上部強，右胸上部較左胸上部強;男性的語音震顫較女性強，成人較兒童強，消瘦者較肥胖者強。

病理情況下，語音震顫可以增強或減弱。①語音震顫增強：見於大葉性肺炎肺實變期、大面積肺梗死、空洞型肺結核、肺膿腫及肺癌等。②語音震顫減弱或消失：可見於肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫等。

(2)注意事項：①檢查前應向被檢查者説明此項檢查的目的和要領，取得相互之間的配合;②被檢查者應儘量裸露腰以上的胸部，檢查時可取坐位;③檢查者的手掌或手掌尺側緣應平貼於檢查部位，但不要用力擠壓胸壁或手掌與胸壁之間有空隙;④囑被檢查者用同等強度、低音調重複發“一”長音;⑤檢查順序應從上到下、從內到外、兩側交叉對比;⑥語音震顫檢查應在温暖和相對安靜的環境中進行。

3.胸膜摩擦感：胸膜有炎症(纖維素性胸膜炎)時，兩層胸膜因有纖維蛋白沉着而變得粗糙，呼吸時壁層和髒層胸膜相互摩擦而產生震動所致。

(1)檢查方法：檢查者將雙手掌輕貼於胸壁兩側，囑被檢查者做深呼吸，此時若觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的`感覺)，即為胸膜摩擦感陽性。胸膜的任何部位均可出現胸膜摩擦感，但以腋中線第5～7肋間最易感覺到，因為該部位在呼吸時胸廓的活動度較大，髒層胸膜和壁層胸膜發生的位置改變較大。

(2)注意事項：①檢查前應向被檢查者説明此項檢查的目的和要領，取得相互之間的配合;②被檢查者應儘量裸露腰以上的胸部，檢查時可取坐位或仰卧位;③檢查者的手掌應平貼於檢查部位，手掌與胸壁之間不應有空隙;④檢查部位在胸壁兩側腋下部;⑤檢查發現胸膜摩擦感時，應與心包摩擦感進行鑑別，囑被檢查者屏氣停止呼吸，如摩擦感隨之消失，則為胸膜摩擦感;同時應注意，當有黏稠分泌物部分堵塞氣管或支氣管，呼吸時亦可產生震顫傳至胸壁，此時囑被檢查者咳嗽，如摩擦感消失，則不是胸膜摩擦感;⑥檢查應在温暖和相對安靜的環境中進行。

　　胸部聽診

1.聽診方法：被檢查者取坐位或卧位，微張口平靜均勻呼吸。檢查者從肺尖部開始聽診，聽診順序為由上而下，從前胸到側胸，再聽背部，同時應左右、上下對比。必要時可囑被檢查者做深呼吸或咳嗽幾聲後進行聽診，以鑑別聽診音的性質。例如聽到少量或不對稱的囉音，可囑患者咳嗽數聲後昕診，如囉音消失，提示為氣道內分泌物或墜積性因素所致。

2.正常呼吸音：健康人體肺部可聽到氣管砰吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。

支氣管呼吸音：頗似將舌抬高後張口呼吸時所發出的“哈”音，其強度響亮，音調高;吸氣時弱而短、呼氣時強而長，吸氣與呼氣比為1：3.正常人在喉部肭骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽到，越靠近氣管區域音響越強。