2017年臨牀助理執業醫師考點:肋骨骨折診斷與處理
導語：單處肋骨骨折，根據局部壓痛和胸廓擠壓實驗陽性，易於診斷。有哪些治療的方式?我們一起來看看吧。
肋骨骨折鑑別診斷：
肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因，肋骨的結構比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診，當伴有其他嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的.存在，如發生肺挫傷合併液氣胸，心臟損傷，鎖骨骨折，肩胛骨骨折及結核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診，故臨牀上應仔細進行鑑別。
臨牀上肋骨骨折還需與肺內結節狀病變進行鑑別：
肋骨骨折在癒合過程中，在骨折兩端形成膨脹狀骨痂，類似結節狀肺內病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內結節狀病變，尤其當肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結節狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形，在正位胸片上，肋骨上下緣半園形，形成園形結節影，非常像肺部結節狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側骨折，所以其外側與側胸壁相貼，在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整，規則，無分葉凹陷及胸膜凹陷徵象，故在難以確診的情況下，應做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小樑通過骨折縫清晰可見。
肋骨骨折的診斷治療：
診斷
單處肋骨骨折，根據局部壓痛和胸廓擠壓實驗陽性，易於診斷。多跟多處肋骨骨折依據症狀，反常呼吸運動，查體發現浮動胸壁，以及胸部X線檢查，診斷並不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實肋骨骨折診斷，並能顯示胸內臟器有無損傷及併發症(如氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等)。需要注意如肋骨無明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6周後複查X線胸片始顯現骨痂影。懷疑合併肺挫傷，應行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、範圍和嚴重程度，有時可發現肺內血腫和肺裂傷。嚴重多發性肋骨骨折或連枷胸應進行連續動脈血氣分析檢查，以明確低氧血癥程度。
治療
肋骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢、預防肺部感染。單處肋骨骨折不需要整復及固定，治療主要是止痛，可口服止痛藥。多根多處肋骨骨折，胸廓浮動，選用下述適宜方法處理，以消除反常呼吸運動。
(1)加壓包紮法：在胸壁軟化區施加外力，或用厚敷料覆蓋，加壓固定。這隻適用於現場急救或較小範圍的胸壁軟化;
(2)牽引固定法：適用於大塊胸壁軟化;
(3)手術固定法：適用於因胸部外傷合併症需開胸探查的患者。嚴重胸部外傷合併肺挫傷的患者，出現明顯的呼吸困難，發紺，呼吸頻率>30次/分或55mmHg，應氣管插管機械通氣支持呼吸。正壓機械通氣能糾正低氧血癥，還能控制胸壁反常呼吸運動。
開放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創，固定骨折斷端。如胸膜已穿破，需放置閉式胸腔引流。手術後應用抗生素預防感染。
