2017中醫助理醫師考試《內科學》精選熱點
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一、輔助檢查
(一)心電圖檢查是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
1.心絞痛發作時心電圖 絕大多數患者可出現暫時性心肌缺血引起的ST段壓低(≥0.1mV)，發作緩解後恢復。
2.心電圖負荷試驗最常用的是運動負荷試驗，運動中出現典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點後60～80ms)持續2分鐘為運動試驗陽性標準。
3.心電圖連續監測
(二)冠狀動脈造影。
二、不穩定型心絞痛
與穩定型勞力性心絞痛的差別主要在於冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負荷誘發但勞力負荷中止後胸痛並不能緩解。
防治 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。
三、心肌梗死
(一)病理
1.左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。
2.右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面(右冠狀動脈佔優勢時)、後間隔和右心室梗死，並可累及竇房結和房室結。
3.左冠狀動脈迴旋支閉塞，引起左心室高側壁、膈面(左冠狀動脈佔優勢時)和左心房梗死.可能累及房室結。
4.左冠狀動脈主幹閉塞，引起左心室廣泛梗死。
(二)臨牀表現
疼痛是最先出現的症狀，誘因多不明顯，且常發生於安靜時，程度較重，持續時間較長，可達數小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數患者無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。
全身症狀有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。
胃腸道症狀 常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛。
心律失常 見於75%～95%的患者，多發生在起病1～2天，而以24小時內最多見，各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死如發生房室傳導阻滯表明梗死範圍廣泛，情況嚴重。
低血壓和休克 休克多在起病後數小時至l周內發生，見於約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。
心力衰竭
(三)實驗室和其他檢查
血心肌壞死標記物增高①肌紅蛋白起病後2小時內升高，12小時內達高峯;24～48小時內恢復正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4小時後升高，cTnI於11～24小時達高峯，7～10天降至正常。cTnT於24～48小時達高峯，10～14天降至正常。這些心肌結構蛋白含量的`增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病後4小時內增高，16～24小時達高峯，3～4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的範圍，其高峯出現時間是否提前有助於判斷溶栓治療是否成功。
(四)併發症
1.乳頭肌功能失調或斷裂 心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，輕症者，可以恢復，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發生在二尖瓣後乳頭肌，見於下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發生肺水腫在數日內死亡。
2.心臟破裂 常在起病1周內出現，多為心室遊離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡。
3.心室壁瘤或稱室壁瘤，主要見於左心室，發生率5%～20%。體格檢查可見左側心界擴大，心臟搏動範圍較廣，心電圖ST段持續抬高。心尖搏動減弱或有反常搏動。
4.心肌梗死後綜合徵 發生率約10%。表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等症狀。
(五)治療
1.解除疼痛選用下列藥物儘快解除疼痛：
①哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射。
②痛較輕者可用可待因或罌粟鹼。
③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含用或靜脈滴注。
2.再灌注心肌起病3～6小時最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死範圍縮小。有心源性休克者宜先行主動脈內球囊反搏術。
3.溶栓療法
適應證
①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲。
②ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。
③ST段抬高的心肌梗死，發病時間已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。
禁忌證
①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件;
②顱內腫瘤;
③近期(2～4周)有活動性內臟出血;
④可疑為主動脈夾層
⑤人院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史;
⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;
⑦近期(2～4周)創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復甦或較長時間(>10分鐘)的心肺復甦
⑧近期(<3周)外科大手術;⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。
