2017婦產科主治醫師專業備考：妊娠生理
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第一節 受精與着牀
(1)精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管
(2)卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯接處等待受精
(3)受精發生在排卵後12小時內
(4)受精過程需24小時
(5)已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶—受精開始
(6)卵原核與精原核融合—受精完成
卵子→輸卵管壺腹部與峽部聯接處→待受精→精子獲能→穿過次級卵母細胞透明帶→受精的開始→卵原核與精原核融合→受精完成→受精卵有絲分裂→向宮腔移動→受精後第4日→進入宮腔→受精後第6～7日→着牀。
一、着牀必須具備的條件：
1.透明帶消失
2.囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞
3.囊胚和子宮內膜同步發育
4.有足夠數量的孕酮。
二、受精卵着牀後，內膜發生蜕膜變，按蜕膜與受精卵的部位關係，將蜕膜分為：
1.底蜕膜：胎盤的母體部分。
2.包蜕膜：覆蓋在囊胚上面的蜕膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蜕膜和真蜕膜相貼近，宮腔消失。
3.真蜕膜(壁蜕膜)：指底蜕膜及包蜕膜以外覆蓋宮腔的蜕膜。
第二節 胎兒附屬物的形成及其功能
胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。
一、胎盤的形成
胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蜕膜構成。
1.羊膜
構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內層。
2.葉狀絨毛膜
構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精後第3周，絨毛內血管形成，建立胎兒胎盤循環。
母兒間的物質交換在胎兒小葉的絨毛間隙處進行。
絨毛組織結構：足月胎盤的'絨毛滋養層主要由合體滋養細胞組成，滋養層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。
3.底蜕膜
構成胎盤的母體部分。
二、胎盤的功能
胎盤內進行物質交換的部位——血管合體膜。
(一)血管合體膜：
1.合體滋養細胞
2.合體滋養細胞基底膜
3.絨毛間質
4.毛細血管基底膜
5.毛細血管內皮細胞。
(二)胎盤功能：
1.氣體交換
2.營養物質供應
3.排除胎兒代謝產物
4.防禦功能
5.合成功能
1.氣體交換
O2及CO2簡單擴散進行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。
2.營養物質供應
替代胎兒消化系統的功能。
(1)葡萄糖——能量來源——易化擴散——通過胎盤
(2)氨基酸——主動運輸——通過胎盤
(3)電解質及維生素——主動運輸方式——通過胎盤
(4)胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質——供給胎兒。
3.排除胎兒代謝產物
替代胎兒泌尿系統的功能
胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經胎盤由母體排出體外。
4.防禦功能
胎盤的屏障作用有限。
(1)各種病毒(如風疹病毒、鉅細胞病毒等)可通過胎盤。
(2)小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。
(3)細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。
(4)母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。
5.合成功能
合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。
A.蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。
甾體激素：雌激素、孕激素。
B.酶:縮宮素酶、耐熱性鹼性磷酸酶等。
(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：合體滋養細胞——妊娠8～10周血清達最高峯——持續1～2周後下降——產後2周內消失。
HCG在受精後10日左右即可用放免測定法(RIA)自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。
HCG的主要功能有：
①作用於月經黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。
②HCGβ亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睾丸間質細胞活性。
③與絕經期促性腺激素(HMG)合用誘發排卵。
(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養細胞產生。於妊娠5～6周用放免法在母血中測出，並維持至分娩。
HPL的主要功能有：
①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用乳腺腺泡，促進腺泡發育，為產後泌乳作準備;
②促胰島素生成，增加蛋白質合成;
③通過脂解作用提高遊離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進胎兒發育的重要“代謝調節因子”。
(3)雌激素：來自胎盤及卵巢。
妊娠早期，黃體→雌二醇、雌酮。
①於妊娠10周後→胎盤→多量雌激素。
②雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。
(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產生，妊娠8～10周合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源。
三、胎膜及臍帶
1.胎膜
胎膜由絨毛膜和羊膜組成。
2.臍帶
足月胎兒臍帶長30～70cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。
四、羊水
1.羊水的來源
(1)妊娠早期的羊水，母血經胎膜進入羊膜腔的透析液。
(2)妊娠中期後，胎兒尿液成為羊水的重要來源。
(3)足月胎兒通過吞嚥羊水使羊水量趨於平衡。
2.羊水的吸收
約50%由胎膜完成。足月胎兒每日吞嚥羊水500～700ml，臍帶每小時能吸收羊水40～50ml。
3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡
(1)母兒間的液體交換——胎盤，每小時3600ml。
(2)母體與羊水的交換——胎膜。
(3)羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。
4.羊水量、性狀及成分
(1)羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。
(2)羊水性狀及成分：孕早期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細胞、毳毛、毛髮、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)和酶。
5.羊水的功能
(1)保護胎兒
(2)保護母體
第三節 妊娠期母體變化
一、生殖系統及乳房的變化
(1)子宮體：
子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細胞肥大胞漿內充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白。
妊娠12～14周起，子宮出現不規則無痛性收縮，特點為稀發和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。
(2)子宮峽部：妊娠12周以後，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產後可伸展至7～10cm。
(3)宮頸：於妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、着色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產時，宮頸管變短並出現輕度擴張。
2.卵巢：略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。
3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蜕膜反應。
4.陰道：充血水腫呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，
5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰脣內血管增多及結締組織變鬆軟，故伸展性增加。
6.乳房的變化：乳房於妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。
二、循環系統的變化
1.心臟
心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加10～15次。心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音。
2.心搏量
心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達高峯。
3.血壓
在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。
4.靜脈壓
下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。
三、血液的變化
1.血容量
血容量於妊娠32～34周達高峯，增加30%～45%，平均增加1500ml。
2.血液成分
(1)紅細胞：紅細胞比容降低至0.31～0.34。為適應紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。
(2)白細胞：從妊娠7～8周開始增加，妊娠30周達高峯，主要為中性粒細胞增多。
(3)凝血因子：妊娠期血液處於高凝狀態。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖溶活性降低。
(4)血漿蛋白：主要是清蛋白減少。
四、泌尿系統的變化
腎血漿流量及腎小球濾過率增加，代謝產物排泄增多。
妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。
練習題：
1.(2002年試題)妊娠早期羊水的主要來源是(A)
A.母血清經胎膜進入羊膜腔的透析液 B.胎兒尿液 C.胎兒皮膚 D.胎兒肺 E.胎膜
2.(2003年試題)在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致的音響是(B)
A.胎心音 B.子宮雜音 C.臍帶雜音 D.胎動音 E.腸蠕動音
3.A.25周 B.28周 C.30周 D.35周 E.40周
(2003年試題)羊水內出現肺表面活性物質的時間(B)
(2003年試題)羊水內出現肺表面活性物質迅速增加的時間(D)
4.(2004年試題)足月妊娠時羊水量約(B)
A.1000ml B.800ml C.600ml D.400ml E.300ml
5.妊娠早期卵巢變化的特徵是(E)
A.卵巢不斷增大。黃體持續發育
B.卵巢濾泡囊腫維持
C.雙側卵巢黃體囊腫存在
D.雙側卵巢妊娠黃體形成
E.妊娠黃體功能在10周後由胎盤取代
