質量與持續改進實施方案
為了確保事情或工作能無誤進行，我們需要事先制定方案，方案是書面計劃，是具體行動實施辦法細則，步驟等。優秀的方案都具備一些什麼特點呢？下面是小編精心整理的質量與持續改進實施方案，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
質量與持續改進實施方案1
一、總體目標
20xx-20xx年，全市各級各類醫療機構全面實施“進一步改善醫療服務行動計劃”。力爭用3年左右時間，努力讓人民羣眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務水平明顯提升、羣眾看病就醫感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫患關係更加和諧。
二、基本原則
大力弘揚“不畏艱苦、甘於奉獻、救死扶傷、大愛無疆”行業精神，堅持以人為本，堅持問題導向，堅持質量核心，堅持持續改進，大力推進深化改革和改善服務。
（一）堅持以病人為中心，進一步改進服務理念，改造優化診療佈局流程，落實便民惠民措施，切實改善羣眾看病就醫體驗。
（二）堅持以問題為導向，認真梳理醫療服務中羣眾反映強烈的突出問題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務，持續改進醫療服務。
（三）堅持以質量為核心，認真落實醫療安全核心制度，加強內部質量管理與控制，努力提高醫療質量，保障醫療安全。
（四）堅持持續改進，密切跟蹤羣眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，採取可行措施，促進醫療事業持續發展。
三、工作措施
（一）進一步改善門診服務。
1.優化診室佈局流程。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理佈局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開設簡易（便民）門診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實行電子排隊、叫號。
2.保持良好就診環境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衞生保潔，加強衞生間等基礎環境管理，保持就醫、診療環境清潔、舒適、安全、有序。衞生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規範的放射防護。
3.設置標識清晰醒目。在門診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建築平面圖、科室分佈圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門等標牌及指示標識準確、規範、清晰、明瞭，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。
4.提供便民服務設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、自動取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務大廳，為患者提供導醫諮詢、病歷複印、預約診療、醫保報銷、健康管理等服務。
（二）進一步推進預約診療。
5.提高預約比例。積極推進區域預約診療平台建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話預約、網絡預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場預約及自助預約機等）。三級醫院進一步提高開放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，複診預約率≥60%，口腔、產前檢查複診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。
6.開展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用於轉診，推進分級診療，支持雙向轉診。通過網絡、電話、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優先”，對預約患者和預約轉診患者優先安排就診。
7.實現分時預約。全面推行分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，儘量縮短在醫院候診時間。至20xx年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低於預約就診患者的50%。
（三）進一步優化資源配置。
8.合理調配資源。根據門急診就診患者病種排序，科學安排各專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。二、三級醫院積極探索建立多學科協作診療模式，設立多學科綜合門診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點優化服務流程，縮短患者取藥等候時間。
9.推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨牀路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高牀位週轉率，縮短住院患者等候時間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術。
10.實施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實施治療、康復、護理、複查、隨訪，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衞生機構配備使用藥品數量和種類，加強二級以上醫院與基層醫療衞生機構用藥目錄的銜接，滿足患者需求。
11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿足急診工作需求，經過急診專業訓練，掌握危急重症搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。
12.及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、後繳費。加強急診與臨牀科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。進一步推進疾病應急救助制度，及時救治無法查明身份或身份明確無力繳費但須緊急救治患者，按時做好應急救治費用核銷工作。
（四）進一步發揮信息技術優勢。
13.加強信息引導。通過新媒體、微平台等途徑告知醫院就診時段分佈信息，引導患者錯峯就診。對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前後的患者，通過新媒體、微平台、告知單等多種形式提供提示服務。通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。
14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過信息化手段改善醫療服務。推行電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務，有條件的藥房推行自動化設備降低用藥錯誤。
15.提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網絡查詢等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少於3種檢驗結果查詢形式。
（五）進一步改善改善住院服務。
16.完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者牀邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續醫療服務，逐步實現轉院（科）醫療服務無縫銜接。
17.改善住院條件。加強病區規範化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨牀營養服務。
18.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑑銀行滿意度測評的做法和經驗，在門診窗口或者辦理出院手續時開展即時滿意度評價。至20xx年，出院患者隨訪率達到50%以上。
（六）進一步改進護理服務。
19.加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨牀護理崗位護士佔全院護士比例不低於95%。普通病房實際護牀比不低於0.4:1，重症監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。
20.落實優質護理。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開展優質護理服務，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開展優質護理服務。優質護理服務結合科室實際，充分體現專科特色，有條件的醫院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優質護理服務。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。
（七）進一步規範診療行為。
21.落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規範與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。
22.落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衞生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。
23.推廣臨牀路徑。將推行臨牀路徑管理作為規範診療服務行為的重點措施，大力推進，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨牀路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨牀路徑管理，提高診療行為透明度，實現患者明明白白就診。
24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫院達到抗菌藥物臨牀應用專項整治指標。規範激素類藥物、抗腫瘤藥物、血液製品、輔助用藥臨牀應用，加強臨牀使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。
25.檢查結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進醫聯體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。
26.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付範圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療後付費”模式。
（八）進一步注重人文關懷。
27.體現良好風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員）着裝整潔、規範，佩戴胸卡，易於患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。嚴禁醫務人員帶熟人加塞插隊。
28.注重心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時瞭解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重症患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創診療操作時採取措施舒緩患者情緒。
29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者牀頭卡寫入院診斷。
30.加強志願服務。加強醫院社工和志願者隊伍專業化建設，逐步完善社工和志願者服務。二級以上級醫院應積極開展社工和志願者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。婦幼保健院、艾滋病定點醫院等專科醫院可以與兒童、艾滋病患者關愛組織等合作，提供體現專科特色的志願者服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋樑和紐帶作用。
（九）進一步促進醫患和諧。
31.推進三調解一保險機制建設。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風險分擔形式，實現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。
32.規範院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，公佈管理部門、地點、接待時間及聯繫方式。對於患者反應強烈的問題及時處理並反饋，對於患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。
四、落實行動計劃時間表
（一）動員部署（20xx年4月）。各縣市區衞生局、各級各類醫療機構按照省衞計委和我局要求，結合本地區、本單位實際制定具體工作方案，細化任務措施，明確責任要求，及時召開會議，層層動員部署，全面啟動行動計劃。
（二）組織實施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衞生局指導、督促、推動轄區內各醫療機構落實改善醫療服務各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門和責任分工，創新途徑和方法，創造性開展工作，讓人民羣眾通過該項行動真正體會到醫改成效。要通過深化公立醫院改革、推進分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務創造有利條件，確保改善服務與深化改革互相助力、協同推進。
（三）督查整改。要把督查、整改貫穿於活動的全過程。各縣市區衞生局要採取明查與暗訪相結合的方式，對醫療機構工作開展情況進行督查考核，做到有考核、有改進、有提高。各醫療機構要開展自查自糾，對照任務目標進行認真梳理、客觀評價，找出不足，切實整改。市衞生局將採取明查與暗訪相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開展情況進行督查考核，並對主要任務指標落實完成情況按季度通報；對於落實工作不力而發生嚴重問題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。
（四）總結提高。各縣市區衞生局、市直及駐泰有關醫療機構每年認真總結本年度工作開展情況，並將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）於10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衞生局、市直及駐泰有關醫療機構將三年來改善醫療服務各項舉措落實情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動情況、成績和不足進行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來，對於存在的問題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長效工作機制。
質量與持續改進實施方案2
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理小組彙報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鈎。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規範。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a. 建議專科就診；
b.請上級醫師診視；
c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。
質量與持續改進實施方案3
“進一步改善醫療服務行動計劃”(以下簡稱行動計劃)實施3年來，北京地區醫療機構和廣大醫務人員按照統一部署，積極落實各項重點工作，以創新舉措不斷提升北京地區患者滿意度，切實增強了北京地區人民羣眾獲得感。為進一步加強醫療服務管理，提高醫療服務質量，改善人民羣眾看病就醫感受，按照國家衞生計生委《進一步改善醫療服務行動計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。
一、工作目標
20xx—20xx年，進一步鞏固改善醫療服務的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，不斷落實深化。進一步應用新理念、新技術，創新醫療服務模式，不斷滿足人民羣眾醫療服務新需求。利用3年時間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的新時代醫療服務格局，推動醫療服務高質量發展，基層醫療服務質量明顯提升，社會滿意度不斷提高，人民羣眾看病就醫獲得感進一步增強。
二、鞏固切實有效舉措，形成醫院工作制度
在總結20xx-20xx年改善醫療服務行動計劃經驗成效的基礎上，自20xx年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨牀路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務社工和志願者制度等。
(一)預約診療制度。三級醫院進一步增加預約診療服務比例，大力推行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗，分時段預約診療精確到30分鐘；二級綜合醫院分時段預約診療精確到1小時。三級醫院優先向醫聯體內基層醫療衞生機構預留預約診療號源。對於預約患者和預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院牀位、日間手術預約服務，探索提供預約停車等延伸服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衞生處，市中醫局
(二)遠程醫療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫聯體實現遠程醫療覆蓋本醫聯體內100%醫療機構。深入推進北京市遠程會診中心建設工作，向醫療機構提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務。基層醫療衞生機構逐步擴大遠程醫療服務範圍，使更多的適宜患者能夠在家門口獲得上級醫院診療服務。基層醫療衞生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衞生處、信息統計處，市中醫局
(三)臨牀路徑管理制度。各級公立醫療機構特別是二級以上公立醫院要實現臨牀路徑管理信息化，逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨牀路徑管理，增加住院患者臨牀路徑管理比例，實現臨牀路徑“醫、護、患”一體化，增強臨牀診療行為規範度和透明度。有條件的醫聯體內可以探索建立一體化臨牀路徑，各級醫療機構分工協作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務。市級衞生計生行政部門將利用信息化手段，加強對醫療機構開展臨牀路徑工作管理。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(四)檢查檢驗結果互認制度。在全市實現醫學檢驗、醫學影像、病理等專業醫療質量控制100%覆蓋。醫療機構通過市、區級等相關專業醫療質量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實行互認。醫聯體內實現醫學影像、醫學檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實行檢查檢驗結果互認。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(五)醫務社工和志願者制度。醫療機構設立醫務社工崗位，負責協助開展醫患溝通，提供診療、生活、法務、援助等患者支持等服務。三級醫院可以設立醫務社工部門，配備專職醫務社工，開通患者服務呼叫中心，統籌協調解決患者相關需求。醫療機構大力推行志願者服務，鼓勵醫務人員、醫學生、有愛心的社會人士等，經過培訓後為患者提供志願者服務。
責任部門：委公眾權益保障處、組織人事處
三、創新醫療服務模式，滿足醫療服務新需求
結合我市實際情況，充分運用新理念、新技術，促進醫療服務高質量發展，保障醫療安全。20xx—20xx年改善醫療服務行動計劃重點在以下10個方面創新醫療服務，進一步提升人民羣眾獲得感。
(一)以病人為中心，推廣多學科診療模式。獲得國家或北京市臨牀重點專科建設項目的醫療機構，要針對疑難複雜疾病、多系統多器官疾病等，開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；面向住院患者，探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規範，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。有條件的醫療機構，可將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務舒適性。中醫醫療機構要持續探索建立符合中醫學術特點，有利於發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨牀療效，方便羣眾看病就醫的中醫綜合治療、多專業聯合診療等模式。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(二)以危急重症為重點，創新急診急救服務。推動我市胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設，加強院前院內銜接。醫療機構不斷優化院內救治流程，實現相關專業統籌協調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務，提升重大急性病醫療救治質量和效率。按照《關於進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(京衞醫〔20xx〕256號)要求，落實《北京市進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。
責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、應急辦，市中醫局
(三)以醫聯體為載體，提供連續醫療服務。結合《北京市分級診療制度建設20xx-20xx年度重點任務》(京衞醫〔20xx〕267號)要求，推進醫聯體內電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫聯體內各醫療機構間以單病種一體化臨牀路徑為基礎，明確分工協作任務，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息。加強醫療質量控制體系建設，重點加強醫聯體連續醫療服務各環節的醫療質量控制，推動基層醫療質量有效提升，保障醫療安全。深入推進緊密型醫聯體、專科醫聯體建設，努力形成患者有序流動、醫療資源按需調配、醫療服務一體化的分級診療格局。
責任部門：委醫政醫管處、基層衞生處、老年婦幼處、信息統計處，市中醫局
(四)以日間服務為切入點，推進實現急慢分治。以北京市9家三級醫院開展的日間手術試點工作為基礎，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術病種範圍，逐年增加日間手術佔擇期手術的比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率。有條件的醫院，可設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務，提高牀單元使用效率，惠及更多患者。醫聯體內基層醫療衞生機構為日間手術和日間治療的患者提供隨訪等後續服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衞生處，市中醫局
(五)以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞患者醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務；利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，為患者提供預約診療、移動支付、牀旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用可穿戴設備為簽約服務患者和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程指導，實現線上線下醫療服務有效銜接。要加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術為醫療質量控制、規範診療行為、評估合理用藥、優化服務流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、智能醫學影像識別、患者生命體徵集中監測等新手段，提高診療效率；應用互聯網、物聯網等新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化。
責任部門：委醫政醫管處、信息統計處、藥械處，市中醫局
(六)以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通。基於區域全民健康信息平台，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫保卡、京醫通卡等就診卡應用，逐步實現患者在我市醫療機構就診“一卡通”。拓展並完善京醫通平台服務功能，開展移動端就診信息查詢、化驗檢查結果信息推送和自助打印。
責任部門：委信息統計處
(七)以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，實現二級以上醫院優質護理服務全覆蓋，基層醫療衞生機構逐步開展優質護理服務。在醫聯體內實現優質護理服務下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衞生機構。有條件的醫療機構可以為合作的養老機構內設醫療機構提供護理服務指導，提高醫養結合護理服務水平。有條件的基層醫療衞生機構，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導等服務。
責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、基層衞生處，市中醫局
(八)以簽約服務為依託，拓展藥學服務新領域。二級以上醫院實現藥學服務100%覆蓋，臨牀藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導。加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衞生機構延伸的處方進行審核，實現藥學服務下沉。臨牀藥師通過現場指導或者遠程方式，指導基層醫療衞生機構醫務人員提高合理用藥水平，重點為簽約服務的慢性病患者提供用藥指導，滿足患者新需求。充分運用信息化手段開展中藥飲片配送等服務，縮短患者取藥等環節等候時間，鼓勵中醫醫院為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務。
責任部門：委醫政醫管處、藥械處、基層衞生處，市中醫局
(九)以人文服務為媒介，構建和諧醫患關係。加強人文關懷，弘揚衞生計生崇高職業精神，醫療機構特別是三級醫院要建立醫務人員和窗口服務人員的服務用語和服務行為規範。加強患者隱私保護，在關鍵區域和關鍵部門完善私密性保護設施。有條件的醫療機構可以探索開展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關臨牀科室與精神科、心理科的協作，為患者同時提供診療服務和心理指導。
責任部門：委醫政醫管處、公眾權益保障處，市中醫局
(十)以後勤服務為突破，全面提升患者滿意度。各醫療機構要不斷改善設施環境，標識清晰，佈局合理。加強後勤服務管理，重點提升膳食質量和衞生間潔淨狀況。有條件的醫療機構可以在公共區域為候診患者提供網絡、閲讀、餐飲等舒緩情緒服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
四、精心組織抓好落實，改革改善同步推進
(一)加強組織領導，確保取得實效。各級衞生計生行政部門要繼續加強對改善醫療服務工作的組織領導，鞏固和深化第一個三年行動計劃取得的經驗和成效，根據本轄區醫療服務實際情況，細化第2個三年行動計劃實施方案。要指導醫療機構不斷創新改善醫療服務理念和措施，使改善醫療服務的力度不斷加大、內容不斷深入、質量不斷提升，成效更加顯著，惠及更多患者，逐步縮小醫療服務領域供需差距。
(二)調動醫務人員積極性，提升患者滿意度。各級衞生計生行政部門和醫療機構要關心關愛醫務人員，充分發揮健康中國建設主力軍作用。各級領導都要主動深入醫療衞生一線，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務。市級衞生計生行政部門將積極運用互聯網和大數據，建立滿意度管理制度，動態調查患者就醫體驗和醫務人員執業感受。通過滿意度測評，不斷調整和完善改善醫療服務行動計劃實施方案。同時，將滿意度測評納入醫療衞生機構綜合績效考核，並將其作為考核改善醫療服務行動計劃實施效果的重要指標，確保醫療服務持續改進，醫患獲得感穩步提高。
(三)持續深化醫改，做好政策保障。各級衞生計生行政部門要將改善醫療服務與深化醫改同部署、同推進，堅持改革改善兩手抓。要大力推進分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務創造條件。要將行動計劃中可複製、可推廣的經驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。
(四)加大宣傳力度，典型示範引領。各級衞生計生行政部門要將宣傳工作與改善醫療服務同步推進，制定行動計劃實施方案時要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門和各類媒體的溝通與合作，確保持續宣傳改善醫療服務典型和成效。要不斷髮掘和樹立改善醫療服務的先進典型，宣傳推廣一批示範醫院、示範崗位、示範個人，形成典型帶動、示範引領的工作氛圍。
質量與持續改進實施方案4
一、行動目標
進一步貫徹落實新一輪改善醫療服務和雙命名雙提升雙滿意行動計劃，推動建立全過程、全鏈條、全方位、全週期的優質醫療服務，按照《山東省進一步改善醫療服務60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務行動計劃》和《臨沂市改善醫療服務專項行動實施方案》精神要求，認真解決《問政臨沂》及調研中查擺的突出問題，不斷加強衞健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，着力提升醫療衞生服務水平和服務質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，切實保障人民羣眾健康權益。
二、行動範圍
全縣所有公立及民營醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。
三、主要措施
（一）門診服務改善行動
1、優化流程再造。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理佈局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。
2、秋冬兒科門診應急行動。重點改造提升兒科門急診，增加兒科醫師。開設簡易（便民）門診，有效引導和分流患者。動態監測門診量情況，合理調配醫務人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峯和夏秋季消化道疾病多發時段，根據需求適當延長兒科診療時間、開足服務窗口或增加機動窗口。
3、就診環境整治行動。在人員集中處和必經之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建築物有明確的名稱（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類導引圖、導引線等標識清晰可見。醫院門診大廳、急診大廳、住院大廳等有佈局分佈圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衞生保潔，開展無害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專項行動，做到衞生間無污漬、無異味、無雜物。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規範的放射防護。
4、強化便民服務行動。門診大廳醒目位置設置導診台，二級及以上醫院配備不少於2名、鄉鎮衞生院配備至少1名專職導診員，為患者提供諮詢、導診、輪椅借用等必要的便民服務。門診及病房區域為患者提供必要的便民服務，包括無線網絡、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線以及開水爐（提供24小時熱水）等，設置志願者崗位，為患者提供志願者服務。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢、打印檢驗檢查結果等自助服務，配備專人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理台、座椅、冷熱水等服務設施。開設門診綜合服務中心，配備專職人員提供醫療和醫保諮詢，提供醫學診斷等相關證明審核蓋章、失物招領、協助自助血壓測量、患者小件物品臨時寄存（寄存櫃）等服務。
5、解決停車難問題。車位緊張的醫院停車位應優先供就醫者停放車輛，職工私家車原則上不得入院停放。推進醫療機構內部停車場累進式，縮短車輛在院時間。對於到院就醫或探病的車輛，採取一小時內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車優惠政策。
（二）急診急救整治行動
加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。落實應急救助制度，對於需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確但無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、後繳費。加強急診與臨牀科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。縣級醫院推進急診搶救室、重症監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質量控制考核。承擔急救任務的醫療機構全部接入“雲急救”綜合救治服務系統，實現急救患者一鍵報警、自動定位、“五屏聯動”、快速急救的一體化綜合救治服務。
（三）預約服務行動
二級及以上醫院全部開通預約服務，通過網站、就診場所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線上、電話、現場等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時間，儘量縮短在醫院候診時間。實施分時段預約掛號，縣人民醫院預約時段精確到20分鐘。實施分時段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時段精確到30分鐘。科學合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。
（四）檢查檢驗規範行動
1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，檢驗結果的報告時間符合要求。縣人民醫院實現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個工作日，常規微生物檢驗≤4個工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時間符合要求。急診X線攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時、正式報告≤12小時；普通X線攝影檢查≤4小時，普通CT、MR檢查≤24小時（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；X射線熒光透視檢查後即時出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。
2、推進檢驗結果“一單通”。門診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務。在省級臨牀檢驗中心質控合格的檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實現京津冀魯檢驗結果互認。
（五）特殊羣體綠色通道建設行動
各醫療機構（或定點醫療機構）應至少設置1處專門的綠色通道窗口，張貼優先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優秀企業家等特殊羣體在就醫時（需持有相關證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷、入（出）院辦理等優先、便捷服務。設置綠色通道諮詢電話並進行公示，明確服務專員，為享受綠色通道服務的患者提供全流程就診服務。
（六）服務態度整治行動
1、暢通投訴渠道。提供24小時投訴電話、意見箱、網絡等多種投訴途徑，並在門診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網站公佈。嚴格落實《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關制度，實行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場所，配備專職人員。
2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態度和藹，服務真誠，禮讓患者，首問負責。醫務人員耐心接診、細心診療，落實首診負責制，保障患者一次就診過程中診療服務的連續性。設置服務用語行為規範。所有對外服務窗口對患者諮詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務人員醫患溝通能力。針對工作人員服務態度建立專門的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書、長時間離崗、推諉扯皮等漠視羣眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。
3、獎懲措施落實。各醫療機構要出台完善規範醫務人員服務態度的規章制度，與醫務人員年度考核及績效掛鈎，因服務態度不好被患者投訴舉報的，要全院通報。縣衞健局將醫德醫風納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關醫務人員投訴的，除非醫院或醫務人員能提供相關證據，將扣除年度考核相應分值。
4、全面整改落實。各醫療機構領導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線上到線下、從醫療到服務的全方位就醫流程，對體驗過程中發現的服務態度、服務流程、就醫環境等方面存在的問題進行徹底整改。各鎮街衞生院負責轄區村居衞生室各項工作落實並督促整改。
四、實施步驟
專項行動活動時間為20xx年1月至20xx年3月，分3個階段實施。
（一）集中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門行動計劃，啟動實施專項行動。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衞生機構開展集中排查整治，實現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動目標，嚴格落實行動措施，開展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務質量和水平有效提升。
（二）督導檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）。縣衞健局對專項行動工作開展情況進行檢查評估，重點核查工作落實和舉報投訴線索調查處理情況，確保專項行動取得實效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開展任務落實成效督查，強化結果運用。將羣眾滿意度作為評價服務行動的重要指標，定期通報工作進度和存在問題，對於工作落實不力、對羣眾反映問題查處不到位的督促整改並嚴肅問責。
（三）總結宣傳階段（20xx年3月）。縣衞健局對專項行動開展情況進行系統總結，各醫療機構要通過自媒體、網站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務專項行動和工作成效的宣傳，營造良好的輿論氛圍。
質量與持續改進實施方案5
為持續改進護理質量、保證病人安全，護理質量管理委員會經過討論，對部分護理質量標準進行重新修訂，並制定了專科質量標準，調整各條線質控人員，完善質量管理方案。具體如下：
一、成立質量管理組織
（一）成立全院性的護理質量管理委員會
（二）各科室成立護理質量管理小組，護士長任組長
（三）職責
主任：全面負責護理質量管理，確保護理工作目標的實現。
組長：制定護理質量控制方案，並不斷修訂各項護理質量考核標準，對全院護理質量進行全程控制。
副組長：協助制定護理質量控制方案，並協助修訂各項護理質量考核標準，不定期參加分管病區的護理質控會議，指導各護理單元完成本單元的護理質量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護理質量檢查、評價，提出改進措施。負責本條線的合理質量控制。
二、日常護理質量控制：採用各質控小組每月檢查、考核並針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：
1.各條線組長為進行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進行質量考核活動。考核結束後對資料進行整理，及時向護理部彙報考核情況。
2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，並報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內容有護理部定，並與考核當天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內容進行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個房間；病區安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各質管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當班人員反饋。
4.各質管小組在考核結束後，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。彙總結果於每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長例會上，根據各質控小組考核存在問題進行書面總反饋，並在下月5號前發送至院簡報。
6.護理服務滿意度有監察科發放的調查表未準。
三、夜間護理質量控制：
1.夜間質量檢查採用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。
2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，瞭解護士勞動紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環境、夜間治療護理工作是否規範；瞭解危重病人情況，如有特殊情況於第二天早晨彙報護理部。
3.值班護士長在值班期間應保持手機通暢，及時發現並解決夜間突發事件，協助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關人員，對各病區護理質量進行檢查，檢查結果與本月考核掛鈎。
四、節假日護理質量控制：
1.各科室在節假日期間應合理排班，並排備班人員。
2.護士長在節假日期間應指定專人負責本科室當天的護理質量。
3.護士長在節假日內應保持通信通暢，及時處理科室內突發事件。
4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質量及各項規章制度執行情況。
五、各科室質量控制
1.各科室成立護理質量管理小組，全面負責本科室護理質量控制，護士長任組長。
2.各科室按照全院性護理質量控制方案，制定本科室護理質量控制及持續改進方案。
3.質量管理小組每月對本科室護理質量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。
4.護士長應組織每月召開護理工作質量分析會，將考核結果向本單元全體護士反饋，並對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效並易於執行，並及時對整改後的情況進行檢查。
5.護士長將質量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長將每月考核結果記錄後保存，併發一份到護理部。
六、持續改進方法
1.護理部條線質控小組對每月存在問題進行整理，填寫《**月**條線質量考核彙總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進説明。根據存在問題的一種程度提出下月考核重點。
2.科室各質控小組填寫《**科**月質控會議記錄集質量持續改進單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，並在下個月質量控制中重點體現。對上月存在問題改進情況有説明。護士長對違反規章制度、操作規範的人員進行連續跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環節，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開院質控小組會議，對存在問題、考核標準、考核方法及整改情況等進行反饋，於年底組織召開質量持續改進會議，聽取各方面的意見，修改質量控制方案、質量標準等，促使護理質量不斷提升。
全院護理質量控制及各單元護理質量控制均採用同一標準。
質量與持續改進實施方案6
為進一步加強和改善醫院臨牀護理服務，豐富護理服務內涵，提高護理質量和護理服務水平，根據《河南省衞生廳關於印發的通知》（豫衞醫〔20xx〕22號）要求，結合我院實際，制訂本方案。
一、指導思想
以實施“示範工程”為載體，以全面貫徹落實國務院《護士條例》為主線，以強化基礎護理為重點，以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標，全面加強臨牀護理工作，規範護理行為，改進護理服務，維護護士合法權益，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民羣眾提供安全、優質、滿意的護理服務。
二、活動目標
（一）患者滿意
臨牀護理工作直接服務於患者，通過護士為患者提供主動、優質的護理服務，強化基礎護理，使患者感受到護理服務的改善，感受到廣大護士以愛心、細心、耐心和責任心服務於患者的職業文化，感受到護理行業良好的職業道德素養和高質量的護理服務。
（二）社會滿意
通過加強臨牀護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫療衞生行業全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫患關係更加和諧。
（三）政府滿意
深化醫藥衞生體制改革是黨中央、國務院的.重要戰略部署，是惠及廣大人民羣眾的民生工程，通過提高人民羣眾對護理服務的滿意度，實現醫藥衞生體制改革惠民、利民的總體目標。
三、活動主題
夯實基礎護理，提供滿意服務。
四、活動範圍
全院各臨牀科室。
五、重點內容
各科室要進一步貫徹落實《護士條例》，認真貫徹執行《衞生部關於加強醫院臨牀護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規範》和《常用臨牀護理技術服務規範》的要求，切實加強護理管理，規範護理服務，落實護理工作，夯實基礎護理。重點做好以下16項工作：
（一）建立健全有關規章制度，明確崗位職責。
1.建立健全臨牀護理工作規章制度、疾病護理常規和臨牀護理服務規範、標準。
2.建立護士崗位責任制，制定並落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規範臨牀護理執業行為。
3.建立護士績效考核制度，根據護士完成臨牀護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優相結合。
（二）切實落實基礎護理職責，改善護理服務。
4.明確臨牀護士應當負責的基礎護理項目及工作規範，臨牀護士必須履行基礎護理職責，規範護理行為，改善護理服務。
5.明確臨牀護理服務內涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內容，並納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價的機制。
6.臨牀護士護理患者實行責任制，使責任護士對所負責的患者提供連續、全程的護理服務，增強護士的責任感，密切護患關係。
7.為患者提供滿意的護理服務，扭轉由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面，減輕患者負擔。
（三）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內涵。
8.將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務。
9.不斷豐富和拓展對患者的護理服務，在做好規定護理服務項目的基礎上，根據患者需求，提供全程化、無縫隙護理，促進護理工作更加貼近患者、貼近臨牀、貼近社會。
（四）充實臨牀護士隊伍，加強人力資源管理。
10.醫院充實臨牀一線護士隊伍，最大限度地保障臨牀護理崗位的護士配置，醫院臨牀一線護士佔護士總數的比例不低於95%。
11.醫院結合實際，探索實施護士的分層級管理，採用以臨牀護理工作量為基礎的護士人力配置方法，並依據崗位職責、工作量和專業技術要求等要素實施彈性的護士人力調配。
（五）完善臨牀護理質量管理，持續改進質量。
12.完善臨牀護理質量考核標準，進一步細化和量化考核指標，保證護理工作的落實，能夠讓患者得到實惠。
13.護理管理部門與臨牀科室建立落實基礎護理的責任制，按層級建立各級護理管理人員和臨牀護士的質量考核制度，將經常性檢查和定期考核相結合，並將檢查和考核結果作為護士個人和部門獎懲、評優的依據，持續改進護理質量。
14.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵科室結合實際，採用表格化護理文書，臨牀護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。
（六）高度重視臨牀護理工作，保障措施到位。
15.醫院領導要高度重視臨牀護理工作，把這項工作作為醫院“抓服務、樹形象”的重要契機，明確和落實醫院各有關部門的職責分工，形成全院共同的工作目標，在全院營造良好工作氛圍，調動廣大護士積極性。
16.醫院要切實履行領導責任，加強有關部門團結協作，加大經費投入，提高護士福利待遇，向臨牀一線傾斜，實行同工同酬，調動各方面力量為全面加強臨牀護理、落實基礎護理工作提供便利條件和有力保障。
六、實施步驟
（一）籌備啟動階段（20xx年3月）。
醫院成立“示範工程”活動領導小組，結合實際情況，制定實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，做好活動的準備、動員和組織工作，充分調動全院廣大護士的積極性，使其自願、主動參加到活動中來。
（二）組織實施階段（20xx年4月-10月）。
各科室按照活動方案要求，全面開展“示範工程”活動，對臨牀護理薄弱環節進行自查，紮實推進活動16項重點工作的落實。醫院活動領導小組按照活動方案要求，對各科室活動開展情況進行指導檢查。
（三）總結交流階段（20xx年11月）。
醫院將對創建“示範工程”活動進行階段性總結，對患者和社會反映好，提供優質護理服務並能發揮示範作用的科室、病房及個人進行表彰。在科室自願申報的基礎上，推薦1個“優質護理服務示範病房”、2個“優質護理服務先進個人”參加全市評選。
七、工作要求
（一）提高思想認識，加強組織領導。
各科室要統一思想，從深化醫藥衞生體制改革和維護廣大人民羣眾健康權益的高度，充分認識加強臨牀護理工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，落實改進措施，確保各項工作取得實效。
（二）認真貫徹落實，紮實穩步推進。
各科室要將開展“優質護理服務示範工程”活動作為提高護理工作水平的重要抓手，認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵科室結合自身實際，創造性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實幹，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作紮實穩步開展，持續改進臨牀護理工作。
（三）加強指導檢查，確保取得實效。
醫院活動領導小組要適時開展指導檢查，注重患者對護理服務的感受和評價，避免“走過場”。通過指導檢查，切實加強臨牀護理工作，落實基礎護理，改善臨牀護理服務，提升患者滿意度。
質量與持續改進實施方案7
一、指導思想
（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。
（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療與安全質量管理委員會
醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
1、醫療質量與安全管理委員會職責
（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。
（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。
（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，並提出改進意見。
（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。
（5）制訂醫院新技術、新方法准入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨牀價值，決定對醫院新技術、新方法的准入。
（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應迴避）及整改意見。
（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，並檢查其落實情況。
（8）質量與安全管理委員會祕書負責委員會會議記錄。
2、醫務處質量控制辦公室職責
（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會彙報。
（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鈎。
（二）科室醫療質量與安全控制小組職責
科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：
1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。
3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。
三、醫療質量與安全管理內容
（一）基礎醫療質量與安全管理
基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、後勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。
制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規範、操作技術常規；
（3）醫療流程；
（4）醫療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨牀一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨牀一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脱離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
（二）環節質量與安全管理：
醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重症監護病房、內鏡室、血液淨化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。
3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
（2）抓好查對工作。
（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨牀輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規範、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
（10）持證上崗，嚴格執業准入。
（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。
（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人蔘與核對工作，杜絕病人往返跑路。
（三）終末醫療質量與安全管理：
1、單病種與臨牀路徑管理：
（1）128種單病種、56個臨牀路徑質量控制。
（2）規範診療方案。
（3）制定治癒好轉率、死亡率、平均醫療費用。
（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規範，治癒好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，並督促整改。
2、質量指標管理:作為重點考核內容。
四、醫療質量控制目標
（一）臨牀醫療
1、病牀使用率≥90
2、病牀週轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術前後診斷符合率≥95
8、臨牀主要診斷、病理診斷符合率≥90
質量與持續改進實施方案8
為貫徹落實衞生部關於《中國護理事業發展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合“等級醫院評審細則”、“創先爭優”、“三好一滿意”及“創建全國百姓放心醫院”等活動，促進優質護理服務有效落實，不斷提高護理質量，保障患者醫療及護理安全，努力為人民羣眾提供全程、全面、優質的護理服務，在總結20xx年優質護理服務開展情況的基礎上，進一步落實優質護理服務，特制定20xx年優質護理服務實施方案。
一、指導思想
貫徹落實《“十二五”期間深化醫藥衞生體制改革規劃暨實施方案》及，結合全國衞生系統創先爭優和等級醫院評審工作”活動，以加強護理內涵建設和提高護理服務水平為核心，按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》和《臨牀護理實踐指南（20xx版）》，紮實推進優質護理服務，努力為人民羣眾提供安全、優質、滿意的護理服務。
二、工作目標
堅持以改革護理服務模式為切入點，實施臨牀護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點，深化專業內涵建設，提升臨牀護理質量；堅持以加強科學管理為關鍵點，充分調動護士隊伍積極性，建立推進優質護理服務的長效機制。按照“改模式、重臨牀、建機制”的工作原則，促進護理工作適應公立醫院改革與發展的需要，適應人民羣眾健康需求日益增長的需要。促進“優質護理服務工程”在廣度和深度上快速發展，擴大實施範圍，惠及廣大患者，實現以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標。
具體目標：
1.在全院範圍內繼續鞏固優質護理服務覆蓋面，保持優質護理服務病區開展率達到100%。
2.努力爭創國家級“優質護理服務病房”、省級“優質護理服務先進單位”、“優質護理服務先進病房”及“優質護理服務先進個人”。
3.住院病人滿意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。
4.有針對性的試點進行護士崗位管理工作。
三、具體措施
（一）醫院組織領導
1.成立20xx年醫院推進“優質護理服務工程”領導小
組：
組 長：
柳琴、李娟、
領導小組下設辦公室在護理部。
主 任：
祕 書：
2.加大宣傳力度，召開全院護士大會，傳達市一醫院20xx年推廣優質護理服務工作方案。要求各科室組織護理人員認真學習並有效落實
3.活動領導小組每半年定期召開會議，研究解決護理工作中存在的問題。
（二）完善護理制度體系建設
按照三級綜合醫院評審標準，進一步健全完善《護理規章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨牀護理技術操作常見併發症的預防與處理規範》《專科護理常規》，並組織各級護理人員培訓學習，各病區護士長及護理人員必須增強主動服務意識，提高執行能力，使規章制度落到實處。
（三）以精細化管理提升護理質量，確保護理安全
1.進一步完善三級質控體系，充分發揮質控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質量持續改進的長效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。
2.護理部每半年組織召開全院護理質量安全相關培訓，進一步強化護理人員質量安全及風險防範意識，確保患者安全。
3.醫院將採取多種形式，如：走訪、現場檢查、設立意見箱、投訴電話等形式對護理服務落實情況進行監督考核，將考核結果納入年終綜合考核內容，作為評比先進的依據，實行績效掛鈎。
4.堅持護士長總值班查房、護理部行政查房與護理業務查房制度，落實病區護理質量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護理工作中存在的問題，不斷持續質量改進，確保日常和盲點時間各項護理服務落實到位，實現護理服務由粗放式服務轉變為規範、標準、連續、優質、高效的細節服務，進一步提升我院護理服務水平。
5.廣泛徵求患者及家屬意見，科室及護理部每月定期進行滿意度調查，隨時掌握服務過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。
（四）改進護理模式、切實落實整體護理
1.全院各病區實施責任護士牀位包乾制，每個責任護士包乾牀位不超過8個，根據患者護理等級及自理能力每日動態調整責任護士，為患者提供連續、全程、無縫隙的精細化護理服務。
2.建立完善緊急狀態下的護理人力資源調配方案，組成20人的護理人力調配機動隊，保證臨牀護理工作的需求。
3.改革護理排班模式，實行彈性排班：根據患者病情、病人數量、薄弱時間段，動態合理的調配人力或班次，以減少交班次數，確保護理安全。
4.遵循衞生部關於臨牀護士配置規定，分批進行臨牀護士人力的補充，基本達到衞生部一線護士佔全院護士總數95%、牀護比﹥1：0.4的要求，嚴格限制臨牀護士轉崗，確保護理工作有效落實。
5.按照《臨牀護理文書書寫規範》，落實表格式護理文書規範記錄，建立並護理信息平台，完善電子護理病歷記錄。使用牀旁移動護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時性。
6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無效工作，各病區配備護理治療車，以便責任護士為患者直接提供服務。
（五）健全績效考核制度、提高護理人員積極性
1.結合我院實際，根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，並將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優相結合。
2.探索護士分層級管理，根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，以充分發揮不同層級護士的作用，調動護士工作積極性；
3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續向一線護理工作量大、風險高、技術性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動護士工作積極性，穩定護士隊伍。
（六）公示分級護理服務內容，建立患者和社會參與評價機制
1.統一製作各種安全標識，為患者進行護理温馨提示。
2.將分級護理的服務內涵、服務項目及工作標準統一上牆公示。
3.細化護理工作標準及目標，依據各病區特色制定分級護理服務細則、認真落實分級護理制度，為患者提供連續、全程、無縫隙的護理服務。
（七）各部門協調配合，保障“優質護理服務工程”有效落實
1.人力資源部緊密配合，及時補充缺編護士人力，確保優質病房牀護比達到1:0.4以上。
2.供應室及時下收下送，保證臨牀一線物品供給。
3.藥劑科為臨牀科室統一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確保患者的安全。
4.後勤科、設備維修科及時上門服務，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時間，確保護理服務質量的有效落實。
5.財務科確保護理專項資金落實到位。
（八）強化教育培訓，提高護士綜合素質
1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動服務意識。
2.做好我院現有重症、血透、手術室等專科護士的培養和使用工作。
3.有計劃的對護理人員進行分層級護理技能培訓，夯實基礎，提高能力，定期考核，人人過關。
4.在紀念“5.12”國際護士節之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優秀選手給予獎勵，並在全院病區及護士中根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素進行綜合考評，評選“優秀病區”、“優秀護士長”、“優秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學習、無私奉獻工作積極性。
（九）精細化服務與人性化服務互動，深化護理服務內涵
1.各病區配備患者生活所需的各項設施，制定切實可行的“優質護理服務”措施，開展多種形式的愛心服務，全面履行護理職責。
2.護理部統一製作各種温馨安全標識，為患者提供温馨提示。各科室製作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實情況及患者對護理工作的意見和建議、表揚等，進一步推進精細化的“優質護理服務工程”的深入開展。
3.門診加強導診隊伍建設與管理，強化主動服務意識，為老、弱、殘及牧區患者實行全程陪診，為藏族患者提供藏語導診；組織衞生院校青年志願者參與醫院便民服務基礎工作，為病人提供人性化服務。
4.繼續倡導並落實“一個樹立、二箇中、三個落實、四個主動、五個一、六個有”護理服務要求，以確保優質護理服務工作達到實效。
5.推進信息化平台建設，實行護理文書電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。
四、實施計劃
（一）動員部署階段（20xx年2月）
1.召開全院護士動員大會，護理部傳達我院20xx年“優質護理服務”實施方案的工作安排，動員各病區主動參與，確保優質護理服務的開展。
2.從不同層次組織護理人員學習實施方案、《衞生部關於加強醫院臨牀護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規範》和《常用臨牀護理技術服務規範》、《青海省“優質護理服務示範工程”活動考評標準》等相關文件，深刻領會，貫徹落實。
（二）組織實施階段（20xx年3月-11月）
1.護理部制定完善優質護理質量考核標準、患者滿意度調查表，定期對各病區活動開展情況進行督導檢查，瞭解患者的滿意程度，不斷總結經驗，持續質量改進。
2.各病區有計劃的落實活動實施方案，注重實效。
3.醫院各部門全方位支持，確保活動順利開展。
4.護理部及時做好總結與上報信息工作。
5.醫院宣傳科及時跟進，大力宣傳“優質護理服務工程”開展情況及好人好事。
（三）總結階段（20xx年12月）
1.護理部將對實施“優質護理服務”的病區進行階段性總結，召開經驗交流大會，對患者和社會反映好，落實優質護理服務到位及能發揮示範作用的病區及護士進行表彰。
2.將活動中的各項工作經驗加以總結，宣傳先進，鞏固成績，找出不足，不斷改進，並建立持續質量改進的長效機制，使“優質護理服務工程”得到深入持久的良好發展。
質量與持續改進實施方案9
一、活動主題
強化環節質量控制持續提升服務品質
二、活動時間
11月1---11月30日
三、組織領導
為加強醫療質量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質量持續改進月活動領導小組
四、活動內容
（一）繼續推進“三基三嚴”訓練。
於11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質量、提水平。
（二）病歷評比展評。
時間：11月5日---11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，並增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）佔40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容佔60分（如現病史、診斷依據、鑑別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業提供的病歷應是該專業前五位病種，進入臨牀路徑的病歷為首選。
4、由醫院病案質量管理委員會，組織各委員，按照衞生部《病歷書寫基本規範》《衞生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衞生廳病歷書寫基本規範》）進行評比。
（三）各級醫師規範查體大比武。
時間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，採取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
（四）深入開展我院特色的優質護理服務工程。
1、首先安排優質護理服務專題講座，於11月第一週請護理學老師講課，目的是規範護理行為，深入瞭解現階段護理工作的進展，更好的落實優質護理服務。
2、安排各科室護士長及護理骨幹到優質護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一週。
（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發生的目的，護理部將於11月第二週組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閲歷豐富的護士長輪流對科室曾經發生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。
（六）根據不同科室的專科特色對全院護理人員進行理論與操作考核。
於11月第三週進行規範護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據專科特色出題。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。
（七）處方質量書寫評比。從專家庫抽取專家對6-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模範醫師評比，針對6-10月份各手術醫師每人10份病歷進行抽取點評。
（九）藥品不良反應上報經驗交流會，並對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。
五、活動總結表彰
本次醫療質量持續改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優秀組織獎獎金300元，優秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束後報院長辦公會決定。
質量與持續改進實施方案10
根據總行20xx年工作會議精神，結合貫徹落實《江蘇省銀監局關於進一步加強和改善公眾金融服務的指導意見》（蘇銀監發〔20x〕265號）和省聯社《爭創“羣眾滿意的窗口服務單位”主題實踐活動實施方案》（蘇信聯〔20xx〕47號）的通知要求，總行決定在全行組織開展“服務質量提升年”活動，現制定如下實施方案：
一、指導思想
堅持以科學發展觀為指導，以爭創“羣眾滿意窗口服務單位”為主線，以改進工作作風、提高工作效率為重點，以創先爭優、建立長效機制為根本，服務發展、服務客户，為我行加快實施“二次創業”提供基礎保障。
二、目標要求
通過開展“服務質量提升年”活動，力爭從思想和行動上達到“三個轉變”和“三個提升”的目標要求，即做到轉變理念、提升管理，轉變方式、提升效率，轉變作風、提升形象。着力推進服務用語標準化、服務禮儀規範化、服務環境優美化，進一步提升綜合服務內涵，贏得社會和客户的滿意度，努力打造一支服務高效、清正廉潔的職工隊伍。
三、活動範圍
“服務質量提升年”活動在全行全體員工中開展，各支行和機關各部室全員發動，全面部署，上下聯動，整體推進。
四、組織領導
為加強組織領導，認真開展“服務質量提升年”活動，總行成立活動領導小組，劉加兵同志任組長，楊順龍、李紀榮、李成彬同志為成員，負責活動的組織領導，領導小組在人力資源部下設辦公室，負責活動的檢查督導。各單位要成立相應的活動小組，明確主要負責人為第一責任人。機關各部室要對照各自職能，明確責任，在強化自身建設的同時，抓好督促落實。
五、主要內容
在目前金融行業競爭十分激烈的形勢下，服務質量將最終影響銀行的生存和發展，全面提升服務質量，是實現我行跨越發展的重要前提。本次活動的重點不僅僅是端正儀容儀表、改進服務態度等基本服務內容，更重要的是要求全員在服務思想上、服務意識上、服務觀念上進一步提升轉變，從而全面提升服務質量和水平。
（一）增強服務透明度，向社會公開“亮標準、亮身份、亮承諾”。公開辦貸程序、服務範圍與辦結時限，並設立公示牌，開闢“綠色通道”，公示服務標準，規定文明服務用語；佩戴工號牌、在醒目位置擺放服務卡，亮出身份；通過電子顯示屏或設立公示欄、展示板等形式，公佈承諾內容；建立健全目標責任制，嚴格實行首問負責制、限期辦結制和責任追究制，大力推行一窗式受理、一站式服務等便民舉措。堅持從客户最關心、最急需、最直接受益的事做起。圍繞滿足廣大客户金融服務需求，強化自我約束，多渠道亮身份、全方位樹形象，主動接受社會監督。
（二）以創建學習型班子、學習型員工、學習型隊伍為抓手，加強崗位培訓，提升員工綜合素質。各單位要着力加強全員的政策法規、職業道德、職業紀律、業務知識、服務技能、科技應用等知識的學習培訓，內強素質，外樹形象；着力營造濃烈的“比技能、比作風、賽業績”工作氛圍，組織崗位練兵、技能比賽，不斷提高員工業務操作技能和服務效能；着力培養一批服務明星、業務標兵和技術能手，打造一批具有行業特色的優質服務品牌。在總行機關積極開展比貢獻看業績、比執行看效率、比服務看滿意、比創新看特色的“四比四看”活動。以機關服務全局、服務客户、服務基層為基點，提升機關部室及員工對業務經營、崗位履職的貢獻度，自覺增強服務意識和服務能力，提升服務質效，發揮機關在服務質量提升年中的示範和帶頭作用。
（三）為保證活動取得實在效果，各單位要強化服務理念，紮實推進優質服務。要認真組織員工開展服務工作專題討論，在思想上認識到目前單位和本人在服務工作中存在的不足和差距，在哪些地方還有待改進和提高。根據金牌員工和標杆網點服務禮儀培訓要求，準確、規範運用文明用語和肢體語言。對照我行文明服務規範實施細則相關規定，努力為客户提供温馨舒適的服務環境，做到營業大廳內外寬敞明亮，整潔衞生；服務設施統一規範，擺放有序；宣傳物品統一製作、合理佈置、及時更新；櫃面服務器具配備齊全；標識標牌、安全設施、辦公機具定點合理擺放；自助服務區標識醒目、設備完好齊全，運轉正常。全員必須着裝統一，儀容、儀態得體規範，嚴格執行營業紀律。在業務處理上必須做到微笑、站立、雙手接送、來有迎聲、問有答聲、去有送聲和規範用語；辦理業務時要準確、快捷、高效率，認真回答客户諮詢。總行將不斷加大考核力度，實行末位強化培訓等措施提高員工的服務效率，力爭使每一位來行辦理業務的客户都能高興而來、滿意而歸。
（四）圍繞服務“三農”、服務中小企業、服務地方經濟發展，以“創一流服務、創一流業績、創一流形象、創一流隊伍”為目標，積極開展陽光服務、規範服務、廉潔服務競賽，爭創羣眾滿意單位、滿意窗口和滿意崗位，促進服務態度明顯改善，工作作風顯著轉變。
（五）將開展“個人自評、黨員互評、領導點評、羣眾評議”作為本次活動的重要內容，分層次、多角度聽取整改意見。各單位要對外設立舉報電話，聘請行風監督員，主動接受社會監督，在網點醒目位置設置意見簿，公示投訴處理制度，明確客户投訴受理部門和辦理投訴時限。進行客户滿意度測評，把測評結果作為評價活動成效的重要標準，作為考核評比、表彰獎勵的重要依據。拓寬聯繫服務羣眾的渠道，認真抓好羣眾意見的及時反饋和整改落實，以改進工作作風、提高服務質量的實際成效取信於民。
六、時間步驟
（一）動員佈置階段（5月）
總行召開動員大會進行部署落實，制定方案，明確責任。各單位要對照活動要求，認真組織學習，制定具體方案，明確目標任務、時序進度、工作責任和推進措施，根據禮儀培訓要求，通過每日晨會和具體工作實踐，堅持禮儀規範和文明用語規範，從基礎做起，將刻意的禮儀動作及禮貌語言變為下意識的工作言行。
（二）自查自糾階段（6月—10月）
各支行、總行各部室要通過外學內比、內外結合，廣泛徵求單位職工、服務對象和社會各界的意見和建議，找準在服務方面存在的問題，進行自查自糾，紮實推進活動有序開展。
1、深入排查。各支行要強化內外部環境整治和形象排查，實現門牌標識、對外宣傳及憑證使用規範化；對照活動內容及規範化要求，認真排查自身存在的問題與不足，要組織召開一次行風監督員會議，走訪有關服務對象，瞭解本單位服務現狀和存在問題，使查糾工作做到有的放矢。
2、自查自糾。各部室、各單位要對照各自活動計劃和徵求意見情況進行自查自糾自評，找準存在的實際問題，及時整改。
3、組織檢查。活動期間總行檢查組將進行突擊檢查和重點抽查，檢查以現場和非現場方式進行。對重點崗位和重點環節尤其是機關和外勤人員加大監控力度，實行現場督查、“神祕人”暗訪、遠程監控、96008和88880000多方聯動，對發現問題加大處罰力度。
（三）總結評價階段（11—12月）
1、各單位要對活動開展情況形成書面彙報材料，材料內容包括開展活動的基本情況及主要成效、典型經驗、存在問題及整改措施。
2、總行活動領導小組對各單位活動情況進行全面檢查、總結、評價，並與年終考評掛鈎，對服務工作出色的先進單位給予表彰獎勵，對服務質量較差、羣眾反映強烈的單位和個人將進行嚴肅處理。對在這次活動中排查出的綜合服務質量較差的人員在11月份統一實行待崗培訓，費用自理，經考核合格後上崗。
七、相關要求
（一）統一思想，提高認識。各單位要充分認識開展“服務質量提升年”活動的重要意義，切實把思想統一到優化服務環境，提高服務質量上來，進一步強化大局意識、責任意識、服務意識和效率意識，保證“服務質量提升年”活動的有效開展。
（二）加強領導，落實責任。“服務質量提升年”活動在總行活動領導小組的統一領導下，領導小組具體負責組織、協調和指導等相關工作。各單位是具體實施主體，要將服務質量提升工作擺上重要議事日程，建立工作責任制，一級抓一級，層層抓落實。
（三）強化宣傳，營造氛圍。各單位要結合實際，因地制宜地採取各種方式進行廣泛宣傳，將活動過程中採取的措施、取得的成效、正反兩方面的典型進行宣傳報道，為“服務質量提升年”活動的順利推進創造良好的工作氛圍。
（四）突出重點，抓出成效。各單位要制訂切實可行的活動實施方案，明確目標任務，突出工作重點，採取有效措施，真正抓出成效。同時要紮紮實實、深入持久地加強和改進工作作風，以作風建設保障服務質量不斷提高。
質量與持續改進實施方案11
為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，強化醫療服務監管制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防範能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衞生體制改革發展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。
一、目標任務
通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全市醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監管措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防範能力和羣眾滿意度，保障人民羣眾健康權益。
二、實施範圍
全市各級各類醫療機構。
三、主要內容
（一）落實醫療質量安全核心制度
1.宣傳貫徹落實《醫療質量管理辦法》。各級醫療機構要進一步學習宣傳、貫徹落實《醫療質量管理辦法》作為重點工作，採取多種形式，開展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務人員全面掌握《醫療質量管理辦法》的規定與要求，並認真加以落實，為提升醫療質量管理工作奠定基礎。
2.進一步規範診療行為。醫療機構及其醫務人員依法依規開展診療活動，嚴格遵守醫療質量安全核心制度、有關臨牀診療技術規範和各項操作規範以及醫學倫理規範，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》有關規定，加強醫療技術臨牀應用管理，確保醫療質量安全。
3.加強重點部門重點環節管理。醫療機構要以提高醫療質量、保證醫療安全為重點，組織開展經常性專項檢查，加強對產房、新生兒室、手術室、門急診、血液透析室、消毒供應室等重點部門、重點環節的安全風險管理工作，針對存在問題落實持續改進措施。突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。充分發揮醫療機構內部醫療質控網的作用，落實醫療質量定期檢查考評制度。
4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專（兼）職人員開展工作。進一步規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重症監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產房、新生兒室、消毒供應中心等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
5.繼續深入推進優質護理。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，探索向基層醫療機構優質護理服務全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務理念，落實責任制整體護理。持續改進護理服務質量。建立完善護理質量控制和持續改進機制，運用科學方法不斷改進臨牀護理實踐；明確護理質量控制關鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質量。
（二）推動縣域健康服務共同體醫療質量整體提升
加強縣域健康服務共同體醫療質量建設。縣域健康服務共同體要加快並規範自身建設，進一步完善分工協作機制，做實共同體內資源共享、信息互聯互通。牽頭醫院要認真落實“雙下沉”。要不折不扣完成派出專家及專家團隊到基層開設專科專病門診、手術帶教、臨牀查房、學術講座等工作任務，落實“人才下沉”。要進一步提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，向基層醫療衞生機構提供遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務，積極推進“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實“資源下沉”。要通過指導和幫扶達到共同體內醫療質量、檢查、檢驗結果同質化，實現共同體內醫學影像、醫學檢驗、檢查結果互認。要建立並完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。
（三）構建醫療服務質量管理長效機制
1.市、區縣兩級質控中心要加強對醫療技術臨牀應用質量控制、質量抽查和技術評估工作。質控工作要做到兩個全覆蓋：即國家級和省級限制類醫療技術全覆蓋，所有開展限制類醫療技術的醫療機構全覆蓋。
2.各縣（市、區）衞生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類醫療機構按照《辦法》要求進行醫療技術臨牀應用管理。要重點對限制類醫療技術臨牀應用的開展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開情況進行監管，對違規開展醫療技術臨牀應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開展禁止類技術臨牀應用等違反《辦法》的行為及時糾正，並依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3.加強業務指導培訓。醫療機構要對全體員工進行醫療衞生法律、法規、規章和診療相關規範、常規的培訓，提高員工規範執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衞生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衞生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。市、縣區級質控中心要落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制，充分發揮各質控中心的作用，深入基層醫療就開展培訓指導，不斷提升醫療質量。
（四）暢通投訴渠道
完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務社會監督評價制度，暢通患者投訴渠道，及時解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發事件防控應急機制和檢查監督機制。
四、實施步驟
（一）準備和部署（20xx年7月）
印發活動方案，明確活動內容和重點工作，各醫療機構成立“醫療質量提升活動”領導小組和辦公室，具體負責醫療質量提升活動，制定詳細行動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
（二）組織實施（20xx年8月—20xx年11月）
1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質量提升活動”工作目標和重點要求，針對以往醫療質量自查和督導中發現的問題認真整改，結合醫院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2.檢查評估。市衞生健康委不定期對各醫療機構開展醫療質量提升活動進行檢查、指導、評價，確保實施效果。
3.督查整改。市衞生健康委將圍繞“醫療質量提升活動”重點內容對各醫療機構存在的問題開展督查整改，對違反醫療質量安全管理各項規定並造成嚴重後果的，市衞生健康綜合行政執法支隊按照相關法律法規嚴肅處理。
（三）總結交流（20xx年12月）
認真總結各醫療機構開展醫療質量提升活動的經驗及成效，召開會議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。
五、工作要求
（一）加強組織領導
各級各類醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實工作要求。
（二）提升醫療質量
發揮醫療質量控制中心等專業組織的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質量；要加強醫療質量管理人員和臨牀工作人員培訓教育工作，激發醫務人員主觀能動性，強化質量安全管理意識，熟悉質量安全管理政策。
（三）加強宣傳引導
各級醫療機構要注重對醫療質量改進先進經驗的挖掘，優秀案例進行行業內公示或社會公開。採用多種媒體形式，開闢專欄、專刊、專題節目，揚正氣，樹標杆，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高羣眾知曉度，營造良好氛圍。
質量與持續改進實施方案12
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衞計委《關於印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：
一、活動目的
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防範醫療糾紛為着力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨牀、護理、醫技人員大會，宣佈《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨牀、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學習並領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨牀、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
（2）落實核心制度，規範診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規範》，並在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示彙報制度的落實。危急值報告及處理。
（3）強化急危重症管理，暢通綠色通道。對急危重症病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立並落實完善檢查、急症急查、重症重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復甦培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術後併發症防範。
（5）加強病情評估與溝通，防範醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體徵和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
（6）規範臨牀用藥管理，促進合理用藥。規範臨牀用藥，嚴把用藥指徵。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的'安全管理制度。
（7）落實醫院感染制度、規範及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規範及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規範各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衞生的管理；加大一次性醫療用品、複用診療器械、物品的管理。
（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨牀、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立台賬，並報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重症、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、彙報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問題整改：臨牀、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題台賬逐項整改。
（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨牀、醫技科室進行醫療質量和科室規範化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題台賬一併作為整改的內容，督導科室規範整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重症處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復甦演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重症監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，着力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防範意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨牀服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，並及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規範。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規範化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防範各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對於疏於醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，並從重追究相關失職人員的責任。
（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流於形式。
通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規範化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。
質量與持續改進實施方案13
為全面貫徹落實衞生部“醫療質量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年”等活動精神，認真組織實施省衞生廳《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》，按照醫藥衞生體制改革的要求，進一步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全。根據《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》(浙衞發【20xx】162號)精神，結合我市實際，特制定《温州市醫療質量持續改進計劃活動實施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衞生、和諧衞生”發展理念，緊緊圍繞醫藥衞生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，保障醫療安全，提高羣眾滿意度。
二、活動目標及範圍
《醫療質量持續改進計劃》活動週期：以三年為一個週期，本週期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標：提高醫療服務質量和羣眾滿意度；活動範圍：全市各級各類醫療機構，重點在二級以上(含二級)醫療機構中開展。
三、組織管理
市衞生局成立《醫療質量持續改進計劃》暨“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組(以下簡稱領導小組，見附件)，負責制定全市《醫療質量持續改進計劃活動實施方案》並組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衞生局醫政處。
各縣(市、區)衞生局要成立本級《醫療質量持續改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區《醫療質量持續改進計劃》活動工作方案並組織實施。
醫療機構要成立《醫療質量持續改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
四、活動內容
持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，是從細節着手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫療質量持續改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系。
(一)進一步建立健全質量管理組織體系
各級各類醫療機構要明確院長為醫療質量管理第一責任人，成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院的醫療質量組織領導工作；要強化醫療業務管理科室功能，特別要加強醫務科建設，應按實際開放牀位數≥1：100的比例配齊配強醫務管理工作人員，醫務科要充分行使醫療質量綜合協調管理職能；相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫院質量管理水平的提高。醫院要健全完善各專業醫療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業質控小組，同時還應結合已核准的診療科目，建立急診、臨牀檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專業質控小組；科主任要全面負責科室醫療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫療質控網絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫療質量管理的主體地位，重視和採納質控專家有效的建議，充分發揮各級各類質控網絡的作用。同時，要加強各類醫療質控機構的建設，衞生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質量，從而形成功能完善、網絡健全的全市醫療質量控制、管理和改進體系。
(二)進一步改進質量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衞生行政部門制定和頒佈的管理規範、診療指南和評價標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術規範》系列叢書的要求；積極研究臨牀診療路徑和單病種質量控制標準；積極學習各級各類醫院評審標準，全面提升醫療質量評估水平。
要不斷改進和創新質量評估方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人蔘與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具並結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家准入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家庫。各市級質量控制中心應在每年初將醫療質量控制管理及評價方法上報市衞生局。
(三)加快建立質量信息報告分析體系
建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。
醫療機構醫療質量管理委員會要全面收集本院醫療質量相關信息，針對問題積極採取有效應對措施，並定期將質量信息上報至同級衞生行政部門；各個質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，並及時將質控管理信息上報同級衞生行政部門和上級質控中心；衞生行政部門要組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
(四)建立健全質量管理教育培訓體系
充分依託各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平台；培養和選拔一批質量管理骨幹，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示範教育。醫療機構要充分利用自身的技術優勢，有計劃組織本單位醫務人員，特別低年資醫務人員，開展多種形式的學習培訓，養成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。
五、重點工作
根據省衞生廳要求，本週期活動期間要緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。
(一)貫徹實施《醫療技術臨牀應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨牀應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案；對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫療技術臨牀應用前第三方技術審核的準備和申請工作；醫療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衞生行政部門備案，對醫師的專業技術能力進行審核並通過後，方可授予相應的手術權限，並實施動態管理。
衞生行政部門將對開展以下3類醫療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衞生行政部門准入但未經過准入；三是未取得相關診療科目的。督查發現醫療機構開展以上醫療技術的臨牀應用，將嚴格按照相關法律法規予以處罰。
(二)實施單病種質量管理和臨牀路徑
單病種質量控制是規範臨牀診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衞生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨牀路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨牀路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動，衞生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫院執行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨牀路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
(三)狠抓重點領域質量管理工作
推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規範。重點抓好以下方面的質量管理工作：
1.全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重症監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。
2.建立麻醉操作主治醫師負責制、規範麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術後的監護，實施全程的、規範的麻醉復甦監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和併發症。
3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨牀應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨牀相結合。
4.加強臨牀用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科(血庫)的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衞生局要出台臨牀用血管理制度，規範臨牀用血，要經常性組織對二級以上醫院臨牀用血的檢查，保證用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。對從事急診的醫務人員開展業務培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務人員上崗培訓制度，採取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規範》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鈎，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和執業水平。
(四)努力實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責，落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便羣眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫院推廣。衞生行政部門將對《辦法》執行情況進行督查，並邀請社會人士和媒體參與監督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。
(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業發展規劃綱要(20xx-20xx年)>方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衞生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理併發症及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。
實施《浙江省專科護士培訓方案(試行)》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難症、急危重症患者的.護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進行專科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專科護士。
(六)強化對各級各類質控中心的管理
貫徹落實衞生部《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質控中心要在職責範圍內，每年至少2次對各級各類醫療機構進行專業質量考核，各市級質控中心負責二級以上(含二級)醫院的專業質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫療機構的專業質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告並對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報同級衞生行政部門，作為醫療機構校驗依據。
質控體系不健全的縣(市、區)，應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業，如在縣(市、區)衞生局所轄醫療機構中有超過3所(含3所)醫療機構設置該專業的，縣(市、區)衞生局應組建該專業的質控分中心。對沒有達到3所醫療機構的專業，可統一納入市質控中心的質控範疇。各縣(市、區)務必於20xx年11月30日前成立相應質控分中心。各縣(市、區)衞生局應將本轄區組建專業質控分中心的完成情況(或成立專業質控分中心的文件)於20xx年12月15日前上報至市衞生局醫政處。
我局將採取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發揮中心對全市醫療機構專業質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。並根據相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市範圍內重新選定醫療機構承擔市級質控工作(市級技術指導中心參照管理)。各縣(市、區)衞生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規範運行、發揮作用。
(七)創新醫院醫療質量觀察員制度
醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，並逐步發揮其醫療質量監督的作用。
三級醫院在年內要開始建立醫療質量觀察員制度，對入選的醫療質量觀察員報市衞生局，並逐步向二級醫院推廣。衞生行政部門將依靠這支隊伍開展醫療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫療質量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
(八)充分利用各項醫院評價工作載體
各級衞生行政部門要充分利用執業驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫院評價工作，提高醫院質量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收；要貫徹實施衞生部《醫療機構校驗管理辦法(試行)》和省衞生廳《關於加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進一步規範醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目准入關。
有效發揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質量管理的推動作用和對醫療機構綜合能力的評價作用，活動週期內根據省衞生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審；同時做好專科醫院評審的準備工作。
六、活動步驟
(一)動員部署階段(20xx年8月-9月)
完成《醫療質量持續改進計劃》活動的準備、動員和組織發動工作。
(二)組織實施階段(20xx年10月-20xx年12月)
1.貫徹落實。各級衞生行政部門和各級各類醫療機構要結合衞生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施《醫療質量持續改進計劃》。
2.年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3.檢查指導。醫療機構要積極實施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衞生廳對開展活動情況的督查、評價，市衞生局負責轄區內二級醫院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
(三)總結交流
1.年度總結。縣(市、區)衞生局、市屬醫療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衞生局《醫療質量持續改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫療機構活動開展情況進行總結，上報省衞生廳，確保有序推進，成效明顯。
2.活動總結。三年週期滿後，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一週期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。
七、工作要求
(一)加強領導，統一認識
實施《醫療質量持續改進計劃》是對衞生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對於提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關係和促進醫療衞生事業健康發展具有重要意義。各級衞生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，統一認識，強化質量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實效
各級衞生行政部門和醫療機構要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地各單位要以《醫療質量持續改進計劃》為抓手，規範醫療行為，以質促建，確保醫療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、促進醫患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。
(三)善於總結，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示範醫院的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，為廣大人民羣眾服務。
質量與持續改進實施方案14
一、質量管理目標
1、護理質量指標達醫院管理年標準要求
2、病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85%以上
3、護理人員無違法違紀行為
4、無護理事故發生
二、護理質量管理組織體系
醫院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨牀知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術室、供應室、ICU、產房、 特殊科室管理組。
護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。
三、質控辦法
1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鈎，並作為護士長考核評價內容之一。
2、採用“三定”“三不定”的方法進行質控
“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。
“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監查。護理部經常深入科室進行檢查督促發現問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的數據反饋統計指標，使質量檢查控制做到科學化、數據化。
3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今後工作。
4、利用經濟槓桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質量、經濟充分發揮協同作用。
5、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨牀科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時彙總、反饋給相關科室及人員。針對檢查發現的問題及時制定整改措施，並將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，並作為護士長管理考核重點。
四、實施細則
1、月報表於每月底報護理部。
2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少於兩次扣除當月獎金。
五、質控檢查的內容
1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面瞭解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規範，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。
3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理併發症，經精心護理後患者痊癒等內容。
6、減分項目包括髮生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。
石樓縣人民醫院護理部
質量與持續改進實施方案15
醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，保障患者安全，強化醫務人員的質量意識和安全意識，促進臨牀合理用藥、規範診療，使醫療質量安全管理工作有章可循，持續改進，保障“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“創建優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫院等級評審工作順利進行，經院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規範診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動。
一、指導思想及活動目標
認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標”的方針，通過開展以“合理用藥，規範診療，提高質量，保障安全”為主題 的醫療質量安全月活動，進一步提高我院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質量意識、安全意識、規範意識、責任意識、服務意識，提高合理用藥，規範診療行為，增強醫療質量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫療質量持續提高。
二、組織領導
為確保活動的順利進行，成立“醫療質量安全月”活動領導小組。
組 長：
副組長：
成 員：
活動辦公室設質控科
主 任： 聯繫電話：
職 責：負責醫療質量月活動安排，各項活動工作的協調，活動進展彙總、彙報，活動總結。
三、活動時間
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重點活動安排
（一）開展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。
規範保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導高度重視，全院職工人人蔘加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規範，持之以恆，持續改進。
召開院長辦公會、專題會安排部署醫療質量安全活動月的具體要求，保證活動開展的紮紮實實。
（二）加強全院質控體系運作，保障質控人員待遇。
按照醫院20xx年醫療質量安全實施方案及院質控工作方案，進一步加強全院質控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實履行其應盡的責任，各科室必須將質控人員待遇制度化，質控工作考核量化，保障質控人員待遇，提高質控工作質量，充分調動起工作積極主動性。
活動月期間質控科組織對全院各科質控人員進行培訓，培訓內容包括：質控人員工作職責，病歷、處方等各項質控標準、科室質量控制運行程序、質控工作記錄。
責任部門：質控科
（三）細化安全管理，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務人員之間有效溝通、手術安全核查、執行手衞生規範、加強特殊藥物的管理、臨牀“危急值”報告、防跌倒墜牀等意外事件、防範與減少患者壓瘡發生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進行細化，優化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標實現。
責任部門：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
（四）開展質量管理培訓，提高管理水平。
開展質量管理培訓，使醫院領導班子、職能部門、各臨牀與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，瞭解掌握“品管圈”這一先進的質量管理改進的方法，及檢查表、散佈圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質量管理技術工具，開展持續質量改進活動，並做好質量改進效果評價，為醫院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門：護理部
（五）開展合理用藥系列培訓，提高臨牀合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨牀應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開展合理用藥系列培訓，規範處方行為與處方點評，提高藥學人員在處方審核及點評等臨牀藥學服務工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學習及自學基礎上，組織開展臨牀、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日
2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨牀應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《麻醉的藥品臨牀應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨牀應用指導原則》、《精神的藥品臨牀應用指導原則》、《心血管藥物臨牀應用指導原則》（徵求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風險選答三種形式現場競技。
責任部門：藥劑科、醫教科
（六）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務人員的“三基”訓練，開展全院醫護人員徒手心肺復甦技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復甦。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集會考核。
責任部門：醫教科、護理部
（七）規範診療操作，提高醫療質量。
各科室組織學習各專業《診療指南》、《技術操作規範》、新版教材及衞生部發布的診療規範標準，科室開展臨牀路徑標準，對照標準規範落實，提高臨牀路徑與各項操作規範執行，不斷提升醫療質量。
責任科室：各臨牀、醫技科室
（八）遵守核心制度，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書寫的及時性、準確性、真實性、完整性、規範性和實效性。
全院醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，加強醫患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關係，有效防範醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重症、病情變化、手術前後、特殊檢查治療、二次手術，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流於形式，避免沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。
科室每週安排有針對性的醫療質量自查自糾，質控科、醫務科、護理部、院感辦等職能科室每週進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋科室並提出整改意見。
（九）總結表彰
20xx年4月下旬進行醫療質量安全活動月總結表彰，對具體活動獲獎者進行現場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。
五、工作要求
（一）各科室加強對醫療質量工作重要性的認識，認真學習文件內容，積極組織開展醫療質量安全月活動。
（二）各部門、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會到醫院醫療質量的提高，服務態度的轉變。
（三）各科室要認真組織理論技能、規範指南、規章制度的學習，科室、個人做好學習記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。
（四）各科室、部門要及時將工作進展情況及工作總結向活動辦公室彙報，活動辦公室彙總後向院領導彙報。
