【薦】受傷賠償協議書

在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那麼什麼樣的協議才是有效的呢？下面是小編收集整理的受傷賠償協議書，希望能夠幫助到大家。

受傷賠償協議書1

甲方：

乙方（受傷人）：

帶工人：

帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥於20xx年7月20日在自己工作範圍內挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療，到20xx年8月4日痊癒出院。經三方協商，達成如下終結協議。

1、甲方本着人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補償。

2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院後，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、後期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院後再出現的一切問題甲方均不再負責。

3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協議自簽訂之日起生效。

5、本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字）

身份證號碼：

乙方代表：（簽字）

身份證號碼：

帶工方代表：（簽字）

身份證號碼：

簽訂地點：

簽訂日期：20xx年8月3日

受傷賠償協議書2

甲方：_____________公司

乙方：_____________(女，身份證號碼：_____________)

於______年______月______日在甲方經營的____________景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣__________元整(￥____________元)。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：_________________

公司(蓋章)乙方：_____________

日期：___________________

受傷賠償協議書3

甲方：xxx

乙方：xxx

乙方於20xx年x月x日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxxx元（大寫：人民幣xxxxxxxx），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後x日內，甲方向乙方支付人民幣xxxx元（大寫：xxxxxxxx），於20xx年x月x日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的xx‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的xx%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式x份，甲乙雙方各執x份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽章）：xxx乙方（簽章）：xxx

聯繫電話：xxxxxxxxxxx聯繫電話：xxxxxxxxxxxx

20xx年x月x日20xx年x月x日

受傷賠償協議書4

甲方：李_，法定代理人李__，身份證號：

乙方：王__，法定代理人王_， 身份證號：

事件經過：

李_與王__系同學。20______年 __月__日活動課期間，王__、李_與老師打羽毛球時，王__的羽毛球拍與李_面部發生碰撞，導致李_兩顆門牙受傷（具體傷情見20_______年__月__日的醫院門診病歷説明）。現王__與李_的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

協商結果：

一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整（小寫__元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全瞭解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

六、本協議約定內容均採用打印文本，除簽字部分外，塗改、書寫均無效。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

八、本條款以下無正文。

甲方： 乙方：

法定代理人： 法定代理人：

簽訂日期： 簽訂日期：

受傷賠償協議書5

賠償協議書

甲方：李X，法定代理人李XX，身份證號：

乙方：王XX，法定代理人王X， 身份證號：

事件經過：

李X與王XX系同學。20xx年 XX月XX日活動課期間，王XX、李X與老師打羽毛球時，王XX的羽毛球拍與李X面部發生碰撞，導致李X兩顆門牙受傷（具體傷情見20xxX年XX月XX日的醫院門診病歷説明）。現王XX與李X的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

協商結果：

一、乙方向甲方支付賠償款共計XX萬元整（小寫XX元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方XX萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全瞭解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

六、本協議約定內容均採用打印文本，除簽字部分外，塗改、書寫均無效。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

八、本條款以下無正文。

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

簽訂日期：簽訂日期：

受傷賠償協議書6

甲方：

乙方（傷者）： 女

身份證號碼：

監護人：

身份證號碼：

系傷者 。

乙方於 年 月 日在甲方經營的XX項目遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，並結合受傷情形，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：（蓋章）

乙方：

日期： 年 月 日

受傷賠償協議書7

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的'.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據；餘下 元（大寫： ）於 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：

乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷賠償協議書8

甲方：______

乙方：______

乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），於____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽章）：________

乙方（簽章）：____

聯繫電話：_

聯繫電話：_____

_______年_月_日

_______年_月_日

受傷賠償協議書9

甲方：_______________

乙方：_______________

乙方系甲方工人，因___年__月___日在下班回宿舍途中發生交通事故受傷致殘，經xx人力資源和社會保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、後續治療費、經濟補償等各項費用（以下簡稱一次性補助金）共計人民幣__元。

三、乙方收到上述各項費用後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

四、本協議簽訂後，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關證明材料，乙方自行向社保基金進行理賠。

五、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

六、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利；

七、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，不得以任何理由再向

甲方提出任何費用和責任要求。

八、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

九、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字蓋章後即發生法律效力。

十一、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：_______________

乙方：_______________

代表：_______________

日期：_______________

日期：_______________

受傷賠償協議書10

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據；餘下 元（大寫： ）於 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方： 乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷賠償協議書11

甲方：_______身份證號：_______

乙方：_______身份證號：_______

乙方系甲方僱傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均

由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，

甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），

不需乙方出具收據；餘下元（大寫：_______）於年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：_______乙方：_______

乙方家屬：_______

　　日期：__年__月__日

受傷賠償協議書12

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與______駕駛的車牌為“____________”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字後生效。

甲方：________乙方：________

____年____月____日____年____月____日

受傷賠償協議書13

甲方：xxx

乙方：xxx

乙方於20xx年x月x日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計x元（大寫：人民幣xx），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後x日內，甲方向乙方支付人民幣x元（大寫：xx），於20xx年x月x日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的xx‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的xx%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式x份，甲乙雙方各執x份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽章）：xxx

聯繫電話：xxx

20xx年x月x日

乙方（簽章）：xxx

聯繫電話：xxxxx

20xx年x月x日

受傷賠償協議書14

甲方：_______地址：_______

乙方：_______

身份證號碼：_______

地址：_______

現雙方本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、鑑於乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫院檢查，乙方要求自己去醫院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣元（大寫：整）。

二、乙方收到上述補償款後，應向甲方簽字確認。

三、甲方履行賠償義務後，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，甲乙雙方對該協議內容已經全文閲讀並理解無誤，是雙方真實意思表示。

五、甲、乙雙方應認真遵守該協議。發生糾紛，協商解決。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方：_______乙方：_______

__年__月__日__年__月__日

受傷賠償協議書15

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方於______年______月______日在公司工作期間，由於甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑑於雙方對相關的國家法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方於本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷後，在______傷殘鑑定中心鑑定傷殘級別未鑑定上等級，共花費鑑定費______元，拍片費______元，並由乙方支付。

3、在本協議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、後續醫療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）

二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自願放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關係解除後，如甲方自願回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關係。

九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日