費用保證書

為了進一步優化服務流程，方便患者就醫，長白山保護開發區中心醫院施行住院患者“先看病、後付款”就醫模式，為明確雙方責任和義務，經雙方同意後簽訂如下協議：

一、醫院向病人偍供入院時不收取住院押金，“先看病、後付款”的服務。住院期間住院費用不超過限定範圍內不催促住院押金。

二、醫院及時向患者提供住院費用清單，如有異議及時與主治醫生溝通。

三、病人入院時向院方提供醫療保險證、醫保卡、新農合證、低保證、本人身份證或户口本複印件等相關證件，在住院期間由醫院負責保管。

四、住院總費用達到1萬元時，病人必須到住院處支付本人自費部分的費用。

五、出院時一次情交清住院費中醫保中心或新農合、低保報銷以外的自費部分。

六、如患者不按約定期限支付醫療費，應由患者及患者近-親屬聯代支付醫療費用，醫院暫時留存所有證件，並通過法律程序予以解決。同時今後再就醫時不再享受“先看病、後付款”服務。

中心醫院 患者（家屬）：

（醫院公章） 患者近-親屬：

年 月 日