意外賠償協議書15篇

來源：文萃谷 2.85W

在充滿活力，日益開放的今天，協議與我們的生活息息相關，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，下面是小編精心整理的意外賠償協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

意外賠償協議書1

甲方：________法人代表：____________

乙方：________學生家長：________監護人：____________

乙方兒子於____年____月____日在校園發生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的經濟損失，在骨科醫院治療後複查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600餘元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經甲乙雙方友好協商達成如下協議：

1.甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的一切費用。

2.乙方自協議簽訂之日起，今後與此次摔傷之事可能發生的後續治療費用與甲方無關。

3.乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。

4.本協議為甲乙雙方平等、自願協商的結果，公平、合理、合情、合法，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字之日起發生法律效力。

甲方：____________

乙方：____________

證明人：____________

____年____月____日

意外賠償協議書2

甲方：————工程有限公司法定代表人：————，職務：————

乙方：———— ————之父，身份證號碼：——————

———— ，————之母，身份證號碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因於————年——月——日發生工傷事故，經搶救無效於————年——月——死亡。————，——，————歲，身份證號碼：——————，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;

母親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。

為妥善處理————工傷死亡的善後事宜，依據(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)、(————省工傷保險條例)等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫：————整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議。

乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的屍體運回——————市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方於————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為————的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫：——————整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：————年——月——日

意外賠償協議書3

甲方：__________，系________________________學生，監護人：___________。

乙方：___________，系________________________學生，監護人：___________

____________、____________兩學生於__________年_______月______日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的______把__________雙槓上強行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經__________市中心醫院半年來的醫治基本痊癒。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

1、依據事故經過事實，__________同學承擔__________元整(￥__________)(包括部分營養費、誤工費、家繳費);

2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償_____________元整，(￥__________)部分營養費、誤工費、家繳費);剩餘__________元(￥__________)有科學老師__________承擔。

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償;

4、__________左腿今後功能的完全恢復由監護人__________監護督促，__________家不再承擔任何責任。

甲方__________監護人：___________

乙方__________監護人：___________

________年_____月_____日

意外賠償協議書4

甲方：桐川國小法人代表：蘭正禕乙方：安順監護人：安廣華

乙方於20xx年3月24日凌晨12時不慎從學校牀上跌下，摔傷右肩部致使右鎖骨骨折，學校及時與家長聯繫，送到慶陽市中醫醫院進行治療，經治療後現已出院。根據醫生安排，六個月後需再次到醫院複查，並進行二次手術，取出固定鋼針，使患者徹底康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

一、此次事故甲方負主要責任，乙方負次要責任。因此，甲方應承擔病人第一次住院的治療費及醫藥費共計6350.50元；第二次治療費、陪護費共1500元。兩項總計7850.50元。（大寫：柒仟捌佰伍拾元五角整）

二、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

三、甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，上交一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）蓋章

乙方：（簽字）

見證人：（簽字）

年月日

意外賠償協議書5

下課時間，我們班出現了一場意外事故。

這件事令人可怕。班裏有位男同學，下課和其他同學玩的時候，不知道是被人推的，還是跌倒的，具體情況我也不是很瞭解，但至少我知道，他的頭腦後面淌了許多血。

當老師要我和一位女同學帶他到醫務室的時候，我驚呆了，誰忍心看那已經被血染了一大塊的帽子，還有他的傷口。當醫務室醫生用酒精擦他傷口時，我發現它那傷口似乎如張開的`嘴一樣可怕，我不禁閉上眼睛，不敢再目睹那些血傷口。那位男同學也很着急，哭哭啼啼的。

這件事給我們一個啟發：平時在任何地方，必須要注意安全，因為安全是最重要的。

意外賠償協議書6

甲方：受傷學生魏子健，系鋼管廠子校國小六年級（1）學生，監護人：魏春發。

乙方：學生樑家裕，系鋼管廠子校國小六年級（1）班學生，監護人：樑成斌

魏子健、樑家裕兩學生於二零xx年九月二十九日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的樑家裕把魏子健從雙槓上強行拉了下來，不幸造成魏子健左腿脛骨螺旋形骨折。經寶雞市中心醫院半年來的醫治基本痊癒。現經雙方監護人自願、平等協商答成如下一至解決協議：

1、依據事故經過事實，樑家裕同學承擔肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營養費、誤工費、家繳費）；

2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分營養費、誤工費、家繳費）；剩餘陸佰元（￥600.00）有科學老師盛建軍同志承擔。

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏子健家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；

4、魏子健左腿今後功能的完全恢復由監護人魏春發監護督促，樑成斌家不再承擔任何責任。

甲方魏子健監護人：

乙方樑家裕監護人：

二零xx年三月十四日

意外賠償協議書7

意外事故時間：20xx年9月29日

意外事故地點：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）

當事人情況：

行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉平坡村2組。

施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部

事故經過：

20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時，由於意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生後，施工方積極配合醫院對病人進行及時治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定並好轉，在家屬及本人要求出院下，經水寨鄉衞生院醫生同意下病人出院。

經調解協商，在平坡村委會周洪光書記和李光標副村長的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協議：

1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。

2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。

3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。

4.在家療養期間所需營養、醫療費用￥2160元由我方支付。

5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用後，不再承擔其他任何連帶責任。今後傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

本協議書一式三份，見證人及當事人雙方各執一份。本協議自簽訂即日起生效。

傷者及其家屬：

施工方：

見證方：

二○XX年十月二十日

意外賠償協議書8

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方到甲方家梳絨,於_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生後甲方將乙方及時送往醫院治療。於______年_______月_______日痊癒出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本着從人性化考慮、平等自願、互諒互讓為原則,達成如下協議：

一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

二、甲乙雙方簽署本協議後,雙方一切關係即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。

為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自願的基礎上籤訂本書面協議,本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,任何一方如違犯協議應承擔違約責任,本協議違約責任為：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。

本協議一式兩分,甲乙雙方各執一份,協議在甲、乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

意外賠償協議書9

甲方：受傷學生通海縣第六中學八年級年級十一班鄭翔（十五歲），監護人鄭永福

乙方：通海縣第六中學八年級年級十一班學生吉梓豪，監護人吉德清

鄭翔、吉梓豪兩學生於二零xx年一月二十日二十一時三十分後在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脱移位。現經通海縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊癒，合計醫治費用貳萬伍仟餘元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥70000.00) 元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000.00)元合計補償人民幣一萬貳仟(￥12000.00)元；

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；

4、鄭翔右腳今後功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。

甲方：

鄭翔監護人：

乙方：

吉梓豪監護人：

二零xx年八月十四日

意外賠償協議書10

甲方：______________有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：_________________委託代理人：_________________

乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關係現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理_______________死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_________________

甲方單位職工_______________，因工作原因於_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________於_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：

父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。

母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。

妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。

子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。

為妥善處理_______________死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方_______________元。

上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)委託代理人：_________________乙方：_________________

_____________年__________月__________日

意外賠償協議書11

甲方：________，女，______歲，地址：____________，身份證號：____________

乙方：________________________

甲方於20____年____月____日發生在____________時不慎意外摔傷，事後乙方立即將甲方送往醫院治療，並妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日，經甲方主動提出，要求乙方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、自甲方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由乙方

支付的醫療費、交通費等各項費用在本協議簽訂之前已由乙方全部付清，協議簽訂之後甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後日內，乙方向甲方支付人民幣______元(大寫：____________)，於20____年____月____日付清。

3、甲方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由甲方自行決定，後果由甲方自行承擔。

4、甲方領取乙方支付的一次性補助金後，不得任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的。

5、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

6、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方簽字：____________乙方簽字：____________

時間：____________時間：____________

見證人：

附:甲方乙方身份證複印件

意外賠償協議書12

甲方：

乙方：

鑑於甲方於年月日在工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20xx年月日前已支付甲方次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方經濟補償金等部分賠償款￥元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用）共計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 ;**年月日前付清人民幣。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利；

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；

六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自願遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

意外賠償協議書13

甲方：_______________

法人代表：__________

乙方：__________

監護人：__________

乙方兒子於______年______月_____日在校園發生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的經濟損失，在骨科醫院治療後複查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等______________元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經甲乙雙方友好協商達成如下協議：

1、甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等_________元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的一切費用。

2、乙方自協議簽訂之日起，今後與此次摔傷之事可能發生的後續治療費用與甲方無關。

3、乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。

4、本協議為甲乙雙方平等、自願協商的結果，公平、合理、合情、合法，本協議一式_____份，甲乙雙方各執_____份，本協議自甲乙雙方簽字之日起發生法律效力。

5、甲方：_______________

6、乙方：_______________

7、證明人：_______________

_______年______月_____日

意外賠償協議書14

甲方（姓名）：____________ 身份證號碼：________________

乙方（姓名）：____________ 身份證號碼：________________

鑑於乙方於____ 年____月____日晚上____:____，在經過____時。因甲方安排工作人員對____進行維修工作，設置了臨時防護措施及標識，並安排工作人員對來往行人進行規勸不能通行，乙方仍繼續通過時發生意外事故。現經________醫院治療後，已於____ 年____月____日出院。為妥善解決乙方受傷後的事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

一、乙方發生事故後，因治療所發生的醫療費、________費、____費等合計________元，已由甲方全部付清。在本協議簽訂後，乙方不得再以任何理由向甲方主張其他任何費用。

二、為妥善安排乙方康復期間的生活，甲方願賠一次性補償乙方人民幣＿＿＿元（大寫：________________ ）。

三、在甲方向乙方支付補償款後，甲乙雙方不得再向對方主張任何權利，雙方權利義務全部結清。因此次事故後續發生的任何費用包括但不限於醫療費、誤工費、精神損失費、賠償金等，甲乙雙方在此確認不得再向對方追究任何責任，本次事故在此對雙方即告終結。

四、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議。

甲方：________（簽字捺指印）

乙方：________（簽字捺指印）

見證人：________（簽字）

____年____月____日