分散實習安全承諾書

姓 名： 專 業：

班 級： 學 號：

責任內容：

本人不參加本次學院組織的認知實習，將以自己名義聯繫實習單位，並告知家長。在整個實習過程中，本人將遵守學院關於實習的規定，遵守實習單位的各種規章制度。在實習期間，校外安全及因違反實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由本人承擔經濟和法律責任。

本人保證實習過程-真實有效。

責任人： 學院負責人：

年 月 日年 月 日

中國礦業大學校外分散實習安全承諾書

為切實防範和杜絕分散實習中的各種不安全因素，確保安全順利地完實習任務，本人特作如下承諾：

1.自覺遵守中國礦業大學有關實習工作的規定，嚴格遵守實習單位的各項規章制度、操作規程、勞動紀律和安全條例。

2.外出使用交通工具時，不乘坐無牌、無證、超載的車輛、船隻和非客運的車輛、船隻。

3.在實習教學活動中不去各類娛樂場所及網吧等處活動。

4.不到山塘水庫及江河湖泊游泳，不攀爬危險物。

5.出行在外時要舉止文明。認真瞭解並尊重當地的鄉規民約、風俗習慣，避免與陌生人發生任何形式的衝突。

6.不酗酒，不參與各種賭博活動。

7.嚴格遵守交通法規，杜絕交通意外的發生。

8.注意飲食安全。不食用對健康有害的食品（飲料），不到沒有衞生許可證的攤點就餐。

9.在校外實習時嚴格遵守國家法律法規和實習單位的各項規定，對自己的人身及財產安全負責，在實習單位外出同時向實習單位和學校履行請假手續（節日外出履行告知義務），如有異常情況及時向校內指導教師和輔導員報告。

承諾人（簽字）： 年 月 日

注：本承諾書一式兩份，一份留學生所在學院，一份由學生本人持有。

上海交通大學分散實習承諾書

本人通過個人申請、經實習指導教師簽字同意、主管教學的院長（系主任）審核通過，將前往_______________________________________________（單位）進行教學實習，實習時間從________年____月_____日至____月_____日。為此，本人做出如下承諾：

一、本人自主選擇到該單位實習，實習期間，本人將嚴格遵守學校和學院（系）的相關管理規定。

二、實習期間，本人將嚴格遵守實習單位的各項規章制度和勞動紀律，服從實習崗位安排，根據實習進度安排全面完成實習工作內容，努力達到預期目標，接受實習單位的管理和考核。

三、本人實習期間的工作時間按有關行業規定執行，病、事假按規定執行並嚴格履行請假制度。若因個人擅自離開或中途停止實習，造成無津貼發放，無實習報告鑑定等後果由本人承擔。若因故提出終止實習，則向學校和實習單位提出申請，經雙方同意後，實習終止，不再享受實習單位提供的實習待遇。

四、與實習單位員工保持良好的工作關係，穿着打扮符合實習單位對員工儀表儀容的要求並符合學生身份, 自尊、自愛、自強。

五、實習期間積極維護自身人身及財產安全，因個人原因造成的財物丟失或損壞由本人負責。注意交通安全、飲食衞生等。

六、實習期間保持聯繫方式暢通，保持與學校及實習指導教師的聯繫，服從管理，因電話不暢通而引起的不良後果，責任由本人負責。

七、認真撰寫實習記錄和實習報告，接受實習單位指導教師的考核與評定。

八、遵守國家法律法規，明辨是非。如遇不明確事項，及時請示學校或實習單位領導。

九、本人已經告知父母以上相關信息，並得到父母的認可。

承諾人（簽名）： 年 月 日

學生自主分散實習承諾書

經學生本人申請，學生家長同意，學生所在系審核，批准 班 同學到 進行為期 周的分散實習。為明確責任、避免糾紛，經學生所在系、學生本人及家長共同協商，三方自願達成如下承諾：

第一條 學生本人及家長保證所提交的《學生自主分散實習申請表》中，學生信息、實習單位信息、實習內容安排等三欄所填寫信息真實可靠，並保證在上述單位分散實習。如有不實，本人願意承擔一切後果。

第二條 學生本人保證在分散實習期間，按《廣西師範學院大學生手冊》的'若干規定嚴格規範自己的行為；保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規程，保密制度及其它各項規章制度。認真實習，安全生產。不從事與頂崗實習工作無關，有損學校形象的活動。

第三條 學生本人、學生家長承諾對學生本人在分散實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的後果負完全責任，並與學院或本系無關。

第四條 學生本人保證在分散實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及班主任（輔導員）保持聯繫。不論何種原因，一旦中止分散實習，保證及時返校辦理相關手續。保證按時返校參加畢業實踐考核或畢業前重考。

第五條 學院建議學生本人購買分散實習期間人身意外傷害保險。

第六條 本承諾書有學生本人、學生家長簽字同意及學生所在系蓋章後方可生效；

第七條 本承諾書一式兩份，學生所在系及學生本人各執一份（家長本人不能來校簽字的，須附其同意以上條款的證明材料，並有家長簽字）。

學生本人（簽字）： 年 月 日

學生家長（簽字）： 年 月 日

學生所在系（蓋章）： 年 月 日

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