受傷協議書(精選15篇)

在社會一步步向前發展的今天，協議使用的頻率越來越高，協議具有法律效力，確立某種法律關係。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，以下是小編幫大家整理的受傷協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

受傷協議書1

甲方：_________

乙方：_________

於________年____月____日在甲方經營的XX景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：________乙方：________

日期：________年____月____日

受傷協議書2

甲方：_________身份證號：_________

甲方：_________身份證號：_________

乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣____元，於____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

受傷協議書3

甲方：李_，法定代理人李__，身份證號：

乙方：王__，法定代理人王_， 身份證號：

事件經過：

李_與王__系同學。20______年 __月__日活動課期間，王__、李_與老師打羽毛球時，王__的羽毛球拍與李_面部發生碰撞，導致李_兩顆門牙受傷（具體傷情見20_______年__月__日的醫院門診病歷説明）。現王__與李_的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

協商結果：

一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整（小寫__元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全瞭解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

六、本協議約定內容均採用打印文本，除簽字部分外，塗改、書寫均無效。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

八、本條款以下無正文。

甲方： 乙方：

法定代理人： 法定代理人：

簽訂日期： 簽訂日期：

受傷協議書4

甲方：XX，男，XX歲，住成都市XXXXXXXX，身份證號：

乙方：XX，男，XX歲，住成都市XXXXXXXX，身份證號：

乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。

3、本協議簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），餘款人民幣 元（大寫： ）於 付清。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，並放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無

關。

甲方簽章： 乙方簽字： 時間：

見證人：

附:乙方身份證複印件

時間：

受傷協議書5

甲方(單位)：

乙方：

年 月 日乙方在甲方承包的位於工地工作工程中發生傷害事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了醫療費、交通費、營養費、伙食費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等各項費用共計人民幣 元(大寫： )。

3、本協議簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，餘款人民幣 元(大寫： )於 付清。

4、乙方收到上述款項後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付賠償金20%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方(簽字捺手印)：

乙方(簽字捺手印)：

年 月 日

受傷協議書6

甲方：_______________公司

乙方：____________（女，身份證號碼：___________）

於__________年__________月__________日在甲方經營的__________景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

1、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整（￥4，000。00元）

2、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

3、甲方履行付款義務後，此事的'處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

4、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

5、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

6、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

7、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：_______________公司（蓋章）

乙方：_______________

__________年__________月__________日

受傷協議書7

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均

由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大

寫）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，

甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：），

不需乙方出具收據；餘下元（大寫：）於年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：

乙方：

乙方家屬：

____年____月__日

受傷協議書8

甲方：xxxxx

乙方：xx

乙方於20xx年x月x日在甲方經營的xx發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣xxxxxxx元整（￥xxxx元）

二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書一式xx份，雙方各執x份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方（簽章）：xxxx乙方（簽章）：xx

聯繫電話：xxxxxxxx聯繫電話：xxxxxxxxxx

20xx年xx月x日20xx年xx月x日

受傷協議書9

甲方：___________

乙方：___________

20__年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，後至西安市##醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脱位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：

一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整（包括但不限於醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等）。

二、甲方同意接收上述款項後，應將身份證複印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協議簽訂生效後，甲方自行辦理##法院受理的孫##訴西安####有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，並保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協議一式三份，自雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日

受傷協議書10

甲方：______________________________________

乙方：______________________________________

乙方於____________年____________月____________日在工作期間不慎發生傷害事故，________________________。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協議。

2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣__________________元整），已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____________元（大寫：__________________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執____________份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽章）：____________________________

聯繫電話：__________________________________

________________年__________月__________日

乙方（簽章）：_________________________________

聯繫電話：______________________________

________________年__________月__________日

受傷協議書11

甲方（單位）：

乙方：

xxxx年x月x日乙方在甲方承包的位於工地工作工程中發生傷害事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了醫療費、交通費、營養費、伙食費等各項費用共計x元（大寫：x），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等各項費用共計人民幣x元（大寫：x）。

3、本協議簽訂後x日內，甲方向乙方支付人民幣x元（大寫：x），餘款人民幣x元（大寫：x）於x日內付清。

4、乙方收到上述款項後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付賠償金20%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方（簽字捺手印）：

乙方（簽字捺手印）：

日期：

受傷協議書12

甲方（用人單位）：___________________________________

乙方（勞動者）：_____________________________________

鑑於：

乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方於______________在______________工地發生工傷事故。

甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自願的基礎上，達成如下協議，以資信守：

第一條

本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《______________市工傷保險條例》、《人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

第二條

乙方系甲方工地僱員，在工地受傷，經______________醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經及時支付醫療費、生活費等費用人民幣______________元。

第三條

雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償總額為人民幣______________元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅限於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。

第四條

各方的身份情況及保證情況

（一）甲方向各方陳述和保證如下：

1、其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司；

2、其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

3、本協議自簽定之日起對其機構形成約束力。

（二）乙方向各方陳述和保證如下：

1、其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的行為簽定和履行本協議；

2、乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，並在平等自願的情況下籤訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

3、本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

第五條保密協議

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第六條其他

（一）本協議一式______________份，甲、乙雙方各執______________份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。

（二）甲乙雙方約定的其他內容：____________________________。

甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________

聯繫電話：______________________________聯繫電話：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

受傷協議書13

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乙方系甲方僱傭的工人，xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地幹活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自願的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限於傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院後護理費、後續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日後再出現任何問題或後果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據；餘下 元（大寫： ）於 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，並不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：

乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷協議書14

甲方：xxx

乙方：xxx

乙方於20xx年x月x日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxxx元（大寫：人民幣xxxxxxxx），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後x日內，甲方向乙方支付人民幣xxxx元（大寫：xxxxxxxx），於20xx年x月x日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的xx‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的xx%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式x份，甲乙雙方各執x份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽章）：xxx乙方（簽章）：xxx

聯繫電話：xxxxxxxxxxx聯繫電話：xxxxxxxxxxxx

20xx年x月x日20xx年x月x日

受傷協議書15

賠償協議書

甲方：李X，法定代理人李XX，身份證號：

乙方：王XX，法定代理人王X， 身份證號：

事件經過：

李X與王XX系同學。20xx年 XX月XX日活動課期間，王XX、李X與老師打羽毛球時，王XX的羽毛球拍與李X面部發生碰撞，導致李X兩顆門牙受傷（具體傷情見20xxX年XX月XX日的醫院門診病歷説明）。現王XX與李X的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

協商結果：

一、乙方向甲方支付賠償款共計XX萬元整（小寫XX元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方XX萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全瞭解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

六、本協議約定內容均採用打印文本，除簽字部分外，塗改、書寫均無效。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

八、本條款以下無正文。

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

簽訂日期：簽訂日期：