出生醫學證明委託書

委託人：—性別：女xx出生年月：年月日

有效身份證件類別：身份證

有效身份證件號碼：————————————

聯繫電話：———————————

受託人：——— 性別：男 出生年月：———月——日

有效身份證件類別：身份證

有效身份證件號碼：—————

聯繫電話：———————

與委託人關係：————

委託人因不能親自來婦幼辦理xx出生醫學證明xx領取事宜，特委

託受託人———代理本人領取嬰兒姓名為xxx的`xx出生醫學證明xx。

凡由委託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。

委託期限自委託人簽署權限委託書之日起至受託人領取xx出生醫學證明xx之日止。

委託人簽名：xx 受託人簽名：xx

xx年xx月xx日 xx年xx月xx日