林州市衞生室承諾書

為了規範醫療市場秩序及公共衞生服務項目穩定發展，依據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療廢物管理》《國家基本公共衞生服務規範》及潁州醫療共同體相關文件等法律法規的要求，我作為村級醫療機構業務人員，承諾做到以下幾點：

1、 按2015年基本公共衞生工作要求： （1） 健康檔案紙質合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實達到100%。

（2） 高血壓規範化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做到紙質與平台保持一致，規範率達到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有簽到、有內容、有圖片、有小結。

（4） 重性精神病管理服務應達到100%。

（5） 中醫藥服務管理：對象為65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號上報送公共衞生月報表。

2、 要求每月保證做到村衞生室取得合法有效的《醫療機構執業許可證》不承租、承包；不超出核准科目範圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。

3、 從事診療活動的人員必須有相關的資格證件，不使用非衞技人員執業。

4、 醫療廢物嚴格按照法律法規要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷燬,並做好焚燒記錄。

5、 一經發現有村室人員在村衞生室以外地點執業的一律視為非法行為，第一次勸其村衞生室停業整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關藥品器械、暫停該人員在衞生室執業，對負責人停職；發現第三次的開除出衞生室資格，調離負責人崗位；如情節嚴重者將移送衞生執法機構處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負責人及村室人員）：

年 月 日

衞生室新農合承諾書15

為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規範全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衞生局統一要求，衞生室全體工作人員做如下承諾：

1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；

2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；

3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；

4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；

5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重複收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；

6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；

7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；

9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；

10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自願承擔以下

違諾責任：

1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的.；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規範（包含疾病名稱等），違反一項一次自願上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網絡，違反一次自願上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自願繳納違約金1000元；

3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自願上繳私自購進的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規範等行為，違反一次自願上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重複收取等）、盜用他人醫療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自願將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；

7、如存在截留醫療證現象，自願接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自願上繳違約金1000元；

9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自願上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並自願上繳違約金5000元；

如我衞生室或工作人員存在上述多種違規行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自願接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執業資格、撤銷新農合定點資格、註銷單位執業許可證和工作人員執業資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。

本承諾書一式三份，一份由衞生室張貼公示，另外兩份分別報鄉鎮新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。

承諾單位：

單位負責人（簽字、摁手印）：

工作人員（簽字、摁手印）：

承諾時間：

年 月 日