衞生室承諾書

我自願進入村衞生室工作，服從醫院的領導，遵守相關規定，認真工作，決心為本村村民服務好。現承諾如下：

1、 責任區內老年人體檢率高於85%。

2、 按要求對責任區內重點人羣進行訪視。

3、 轄區內高血壓或糖尿病的管理率高於上級下達的任務數。

4、 腦卒中、精神病、殘疾人中至少兩項管理率高於上級下達的任務數。

5、 按要求對責任區內兒童進行主動搜索，漏報小於3次。

6、按要求對責任區內死亡人員進行上報，漏報小於2次。

7、按要求對責任區內新婚人員進行上報，漏報小於2次。

8、 按要求對責任區內兒童死亡人員進行上報，漏報小於2次。

9、 不進行衞生室以外的醫療活動。

10、 不進行超範圍行醫活動。

如違反以上規定，我自願退出村衞生室，放棄相關待遇。

承諾人：

年 月 日

衞生室新農合承諾書

為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規範全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的'服務行為，根據縣衞生局統一要求，衞生室全體工作人員做如下承諾：

1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；

2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；

3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；

4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；

5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重複收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；

6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；

7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；

9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；

10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自願承擔以下 1

村衞生室管理承諾書

為了規範醫療市場秩序及公共衞生服務項目穩定發展，依據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療廢物管理》《國家基本公共衞生服務規範》及潁州醫療共同體相關文件等法律法規的要求，我作為村級醫療機構業務人員，承諾做到以下幾點：

1、 按2015年基本公共衞生工作要求： （1） 健康檔案紙質合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實率達到100%。

（2） 高血壓規範化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做到紙質與平台保持一致，規範率達到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有簽到、有內容、有圖片、有小結。

（4） 重性精神病管理服務應達到100%。

（5） 中醫藥服務管理：對象為65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號上報送公共衞生月報表。

2、 要求每月保證做到村衞生室取得合法有效的《醫療機構執業許可證》不承租、承包；不超出核准科目範圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。

3、 從事診療活動的人員必須有相關的資格證件，不使用非衞技人員執業。

4、 醫療廢物嚴格按照法律法規要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷燬,並做好焚燒記錄。

5、 一經發現有村室人員在村衞生室以外地點執業的一律視為非法行為，第一次勸其村衞生室停業整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關藥品器械、暫停該人員在衞生室執業，對負責人停職；發現第三次的開除出衞生室資格，調離負責人崗位；如情節嚴重者將移送衞生執法機構處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負責人及村室人員）：

年 月 日