勞動能力鑑定表
南 通 市 職 工 勞 動 能 力 鑑 定 表
編號：
照片 單位 姓名
身份證號碼 性別
簽發意見 持本表於 月 日。到指定
醫院鑑定,逾期責任自負。
年 月 日(蓋章)
工傷認定編號 ____ □
2、職工因病或非因工負傷勞動能力鑑定 □ □
3、職工現有傷殘情與受傷事件事件關係的確定 □
4、職工工傷醫療期滿後或者舊傷復發仍需治療的確定 □ □
5、職工工傷復發後重新鑑定，原鑑定等級__ □ □
6、職工超過12個月以上的工傷醫療期的確定 □
7、職工供養親屬勞動能力鑑定 □
8、其它 □
病傷情況 1、病傷發生簡況及初次診斷：
2、治療過程簡況：
3、目前病傷情況：
單位蓋章：
鑑定要求 1、自勞動能力鑑定結論作出之日起1年內不得再次鑑定。
2、與用人單位解除勞動關係後，不得申請鑑定。
違反以上任一要求的，則鑑定結論無效，各項費用自負。
本人簽字：
聯繫電話： 經辦人：
郵政編碼： 通訊地址：
注:⑴本表一式一份;⑵“簽發意見”由市勞動能力鑑定委員會辦公室填寫。
醫學分科類別
醫療檢查和技術鑑定情況
醫院醫務鑑定及主任(主治)醫師簽字蓋章
年 月 日(蓋章)
評審情況和鑑定結論
年 月 日(蓋章)申請人:
被鑑定人：
申請人與被鑑定人關係：
申請人地址：
郵政編碼：
聯繫電話：
填表日期： 年 月 日
麗水市勞動鑑定委員會制
填表説明
1、申請勞動能力鑑定人員均應按要求填寫本表，並提供書面申請、身份證複印件以及與病情有關的病歷資料，包括：發生工傷後的首次住院或門診病歷、醫院出具的關於工傷原發部位治療結束的證明、X光或CT片及報告書、化驗單等原始材料。
2、工傷人員應提供工傷認定書;患職業病人員應提供有職業病診斷權的機構及人員出具的職業病診斷證明材料。
3、各縣(市、區)勞動保障部門在接到申請勞動能力鑑定人員的書面申請後，要審核其身份及提供的病歷資料是否真實、齊全。病歷資料不齊的，應退回並向申請人説明;病歷資料為複印件的，應加蓋審核印章。
4、本表一式二份。
被鑑定人 姓名性別免冠近照
出生年月聯繫電話
工作單位名稱
地址
公民身份證號碼
從事工種參加工作 時間
工傷發生時間傷害部位或疾病名稱工傷認定書文號
職業病 名稱職業病診斷時間職業病診斷機構
工傷治療 情況或 病歷摘要
本人簽名(章): 年 月 日
單位意見
經辦人簽名： 年 月 日 (公章)
專家檢查情況
檢查專家： 年 月 日
醫療鑑定專家小組意見根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》標準 級 條：
該職工傷殘評定 級，護理等級為 護理依賴;
鑑定專家： 年 月 日
鑑定小組組長： 年 月 日
勞動能力鑑定委員會結論 經審定，確認該職工因工緻殘程度為 級;護理等級為 護理依賴.
年 月 日 (章)
因工或職業病勞動能力鑑定表.
【擴展閲讀篇】
1. [comment]∶評論的話 2. [expository notes]∶含有説明、解釋或評論的話;作説明或講解用的話 偶爾有對正文的.講解和帶解釋性的注,但無評語 3 對某人的看法與對這人的感覺 詳細解釋 評論的話。 清 唐鑑 《廩貢生王府君墓誌銘》：“昔年官京師，閲 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也。”《二十年目睹之怪現狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小説體裁，剖作若干回，加了些評語。” 趙樹理 《三裏灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的評語來，只籠統地説：‘我覺着你各方面都很好!’” 編輯本段評語範文 X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起着模範帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業乾淨整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班裏是一個的好女生。願你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋裏遨遊，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你[1]。
