試用期合格證明
附件1：
試用期合格證明
姓 名 性 別 出 生
年 月
民 族 所學系、
專業 醫 學
學 歷
取得醫學
學歷時間 身份證
號 碼
家庭地址及
郵政編碼
申請級別 申請類別
試用機構名稱、地址、郵編及登記號
試用時間
(年、月、日)
試用期
崗位類別 試用期
崗位專業
試用期間
工作的基本情況
試用期
滿一年的
考核情況
試用機構法人 試用機構公章
(負責人)簽字： 年 月 日
備註
附件2：
(助理申請執業)執業時間及考核合格證明
姓名 性 別 出生年月
民族 所學系、專業 醫學學歷
取得醫學學歷時間 身份證號碼
家庭地址、郵編
申請級別執業醫師申請類別臨牀□口腔□公衞□
試用機構名稱、地址、郵編及登記號
《助理醫師執業證書》取得時間及編號發證日期： 年 月 日
證書編號：
執業時間年 月 日—— 年 月 日
執業類別臨牀□口腔□公衞□執業科目
執業期間工作的
基本情況
執業機構的
考核情況
執業機構法人 執業機構公章
(負責人)簽字： 年 月 日
備註執業機構院辦公室電話：
注：1、本表由助理醫師執業所在機構填寫，執業機構對本表內容真實性和準確性負責
2、申請考試類別和執業類別必須相一致
3、公章簽字均由法人資格的單位出具，不能蓋單位內設機構的'章
4、執業機構院辦公室電話用於核查本表內容真實性，必須填寫
附件3：
(河南)鄉鎮執業助理醫師任職時間證明
姓名 性 別 出生年月
民族 所學系、專業 醫學學歷
取得醫學學歷時間 身份證號碼
家庭地址、郵編
申請報考類別鄉鎮執業助理醫師□
所在衞生院名稱、地址、郵編及登記號
任職時間年 月 日—— 至今
崗位類別臨牀□口腔□公衞□試用期崗位專業
工作期間
基本情況
任職單位
意見
鄉(鎮)衞生院法人 機構公章
(負責人)簽字： 年 月 日
備註鄉(鎮)衞生院辦公室電話：
注：1、本表由報名所在衞生院填寫，衞生院對本表內容真實性和準確性負責
2、衞生院辦公室電話用於核查本表內容真實性，必須填寫
附件4：
報考鄉鎮執業助理醫師資格考試
知情同意書
依據衞生部、國家中醫藥管理局《關於擴大鄉鎮執業助理醫師資格考試試點範圍的通知》(衞醫政發〔2015〕16號)有關要求：
(一)鄉鎮執業助理醫師資格考試只解決執業資格問題。
(二)鄉鎮執業助理醫師不評定職稱，參照醫士享受待遇。
(三)國家不設置鄉鎮執業醫師資格考試。
(四)通過鄉鎮執業助理醫師資格考試，取得鄉鎮執業助理醫師資格後的人員可以繼續參加相應類別的執業助理醫師資格考試。
(五)通過考試後並在報名所在鄉鎮衞生院執業滿5年後，可以變更到本縣境內其他鄉鎮衞生院執業。
以上內容已全部知曉，並認真執行。
報考人簽名： 簽字日期： 年 月 日
