醫院醫保辦工作職責明細

在充滿活力，日益開放的今天，很多情況下我們都會接觸到崗位職責，崗位職責可以明確每個人工作職責是什麼內容，該承擔什麼樣的工作、擔當什麼樣的責任、如何更好的去做、什麼是不該做的等等。那麼什麼樣的崗位職責才是有效的呢？下面是小編整理的醫院醫保辦工作職責明細，歡迎大家分享。

1.醫保辦在院領導和醫院醫保管理小組領導下開展工作，負責醫院醫保工作的日常事務，切實維護醫患雙方的利益，確保醫保制度的規範、順利的實施。

2.醫保辦日常管理工作範圍：醫農保病人的門診管理、住院管理、轉院管理、醫療事故管理、藥品管理、特殊檢查(用藥)審批、超定額非常規病人審批、財務核算、計算管理等及其他與醫保工作有關的事務(如醫保政策宣傳、解釋)。

3.切實加強醫農保病人的醫療管理，規範執行醫農保政策，對醫農保病人要避檢查人、證、卡,相符，才可刷卡配藥或住院，如有不符合則扣留醫保IC卡，並通報市醫保處。

4.嚴格執行醫保病人首診負責制，堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅決杜絕醫保藥品調換，嚴格掌握醫保病人住院、轉院指徵。

5.定期檢查與平時抽查相結合，及時處理醫保服務工作中的違規違紀現象，把醫農保服務納入科室或個人年度考核，採取獎優、罰劣。並根據違規事情造成的影響大小，實行一票否決。

6.加強醫農保政策宣傳，積極營造良好的醫保氛圍，設置“大病醫療保險政策宣傳欄”和大病醫療保險投訴箱”及時刊出醫保政策信息動向，強化規範醫務人員對醫保西策和“三目錄”知識的理解和執行，注重社會效益和經濟效益雙豐收，使醫農保病人滿意在我院。

7.加強與市醫保處的協商溝通工作，及時傳達市醫保處的相關文件和信息動態，收集上報醫農保病人的想法和疑惑，做到讓政府滿意、羣眾滿意、醫院滿意。

一、自覺遵守國家法律、法規，認真學習《中華人民共和國社會保險法》、《新工傷保險條例》及本區域醫保規定，時刻牢記：以參保人員的利益為重，全心全意為參保人員服務。

二、負責醫保政策、醫保規定宣傳，定期組織科室人員學習醫保政策及本區域醫保通知精神。

三、負責監管門診、住院參保人員用藥治療情況，住院參保人員的病歷、醫囑及費用清單要求一致性，及時提醒、督促科室醫師合理用藥，合理檢查，合理治療。

四、參加醫務處組織每週一次醫療查房工作，查看住院醫保病人合理用藥及檢查治療情況，並負責對住院醫保病人進行身份、醫療卡、病歷本對照抽查工作。

五、負責醫保診療目錄的代碼匹配上傳工作、醫保藥品目錄代碼匹配上傳幫帶工作、每日醫保數據上傳對賬工作以及醫保相關事項。

六、負責我院參保病員醫療費用個人支付、統籌金支付和公補金支付核查對照工作，每月向各區域醫療保險機構申請核撥上月份醫療費用事項。

七、按照我院醫保管理規定，對各區域醫療保險剔除的部分醫保費用，實行科室及人員責任制，以促進醫保管理為斷完善。

八、負責與地方醫療保險機構的工作協調，組織指導科室開展地方參保病人的就醫管理。醫保及新農合人員在我院就醫結報政策。

一、城鎮職工基本醫療

（一）住院結報：

1、起報線：500元，第二次住院起報線減半：250元；

2、結報比例：

3、一次性住院超過90天的，以90天為一個結算週期。

（二）普通門診結報：

參保病人門診起報標準840元，發生醫療費累計840元以內，可報20%，超過840元至1.5萬元部分，在即可報45%，退休可報50%，70週歲以上人員可報55%；1.5元萬以上部分，以上人員均可報70%

（三）特殊病種門診結報：

二、城鎮居民基本醫療

（一）住院結報：

1、起報線：800元，第二次住院起報線為：500元；

2、結報比例：

3、一次性住院超過90元的，以90天為一個結算週期。

（二）普通門診結報：

成年人、未成年人普通門診首次參保結報10%，連續參保結報20%。

（三）意外傷害門診結報：

未成年人意外傷害門診醫療費用超過50元以支付80%，最高支付額以5000元為限。

（四）特殊病種門診結報：

成年人特殊病種門診結報：50%；

未成年人特殊病種門診結報：60%。

三、新型漁農村合作醫療

（一）住院結報

1、起報線：1000元，第二次住院起報線減半：500元；

2、結報比例：

3、一次性住院超過90元的，以90天為一個結算週期。

（二）普通門診結報：

我院屬新農合市級定點醫院，暫不運行新農合普通門診結算。

（三）特殊病種門診結報：

1、起報線：1000元，第二次特殊病種門診費用結算取消起報線；

2、一次性特殊病種結算週期不超過90天。

1.醫保工作在醫保辦主任的領導由醫保辦專職工作人員負責各類醫保患者的掛號、劃價、收費、出入院結算、費用清單打印等工作。

2.積極宣傳和認真執行各類醫療保險政策及制度，宣講有關規定。

3.參保人員住院時，會同住院部責任醫師和護士審核就診的'醫療保險對象是否人、證、本（卡）相符，驗證後方可辦理住院手續。

4.協助醫保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴禁冒名頂替和掛牀住院。

5.審核醫療保險有關處方、檢查、化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定。

6.定期對醫院的醫保運行情況進行檢查，要求各類醫保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾病相符，結算清單與發票相符。

7.嚴格控制平均住院牀日和均次住院費用，不能超範圍收取費用。

8.負責各類醫保患者轉診、轉院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，並提出意見，報醫保辦主任審批後上報。

9.負責離退休幹部醫療項目、藥品的初審並提供優質服務。嚴格按規定管理離退休幹部的門診和住院費用及診療項目的使用。

10.及時接收、發送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與醫院財務處核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。

11.每週定時開啟門診的醫保患者投訴箱，如有投訴必須及時核查、處理。

12.支持和配合各科室的醫保各項工作。

13.完成院領導交辦的其它工作。

一、認真貫徹執行醫療保險法律、法規及政策，建立健全本院醫療保險管理工作的規章制度。積極配合縣社會醫療保險事業處和鄉鎮辦事處人社所的工作，主動接受醫療保險監管員、人社所和縣醫保處的監督和檢查，並結合醫院實際運行情況提出工作意見或建議。

二、主動學習、宣傳醫保有關政策及法律法規，提高自身業務素質，熱情接待前來辦理事務的參保人員，耐心解答來電、來訪諮詢，解答有關政策、法規要清楚明確。

三、建立並維護醫療保險業務的基礎管理工作台帳、業務資料及內部檔案管理資料，力爭做到記錄清晰，保存完整，存放有序，查閲方便。

四、及時主動地向主管領導反饋醫保工作運行情況，協調好本院各科室的醫保工作。

五、根據醫療保險工作的有關規定，瞭解各科室實際情況並指導醫療保險工作，核實、認定參保患者身份、對臨牀醫師進行有關醫保政策的指導、考核醫療服務質量等，規範醫療行為，確保醫療安全，樹立醫院良好的社會形象。

六、認真執行醫療保險三個目錄，指定專人負責管理和結算報銷工作。做好計算機網絡的管理和維護，保證系統正常運行，及時向縣醫保處上傳各類數據。

七、每月向醫保處和人社所上報監管員考勤記錄和工作情況。

八、認真履行《曹縣基本醫療保險定點醫療機構醫療保險服務協議》，切實加強醫療保險服務管理。

二○XX年三月十三日