病例質量監控管理制度
一、病歷質量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、複印。病人出院後需複印病歷，必須由本人或委託直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去複印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見台一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨牀實驗、特殊治療及不良反應明顯的'治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌症病人、病情嚴重患者，可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《湖南省住院病歷質量檢查評分標準》（2017版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對於不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，並給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院彙總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
病例質量監控管理制度 [篇2]
一、病歷書寫基本要求
各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衞生部《病歷書寫基本規範（試行）》、《浙江省病歷書寫規範》、“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2017版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規範。 一、 住院病歷質控實行三級質控二級考核制度
（一）、考核目的
為進一步規範醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨牀醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。
（二）、考核標準
以“浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2017版）”和“海鹽縣人民醫院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。
（三）、三級質控二級考核方法
1. 一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2017版）”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足後要及時修改。修改時，修改人員應註明修改日期並籤全名，並應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流於形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。並抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見並記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），並提交病歷質控報告。
2. 二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見彙總後反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術後首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接-班記錄、臨牀治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規範化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。
3. 三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
二、 病歷質控獎懲辦法
(一) 歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術後三天以上的運行病歷）
住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術後三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2017版）》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控複查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重後果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。 (二) 運行病歷
所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
(三) 門急診病歷
門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規範，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。
