病歷質量監控評價反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉歸變化，是醫療機構向病人提供醫療服務過程中形成的醫學文書，是醫院和醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監控及終末病歷的監控，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。

一. 運行病歷評審

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可及時瞭解臨牀、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫療糾紛的病人作為重點對象實施監控。監控內容主要圍繞着以醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業，規範醫療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接-班制度、技術准入制度等醫療核心制度在內的醫院規章制度。主要檢查：准入制度審核，病歷書寫時效性與規範性，醫囑的規範性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急

診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。

對運行病歷的監控採取科主任或科室醫療組長檢查及質控科每月環節質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衞生部《病歷書寫基本規範》和四川省病案質控中心《病歷評分標準》的規定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發現問題及時糾正，不斷提高醫療質量。

在分管院長帶領下，質控科主任協同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨牀科室、門急診運行病歷，每位醫生每次被抽查的病歷不得低於2份。對檢查中發現的問題，逐一記錄在《環節質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、並簽名。環節質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。

每月，由質控科對運行病歷檢查中發現的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》相關規定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科彙總。

二. 出院病歷評審

1. 每月由醫務科將核准的各科室醫生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫生抽查至少2份病歷進行評審，儘可能抽取全部死亡病歷。

2. 從2017年12月起,每月抽評一次，由質控科派專人評

審。

3. 評審標準：按《病歷書寫基本規範》、四川省病案質控中心的《病歷評分標準》進行評審。

4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，並認真填寫《住院病歷質量監查評審表》。

5. 評審人員工作程序:

(1) 對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.

(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監查人員應對照《病歷評分標準》逐項監查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監查評審表》中，評審結束後將病歷和《住院病歷質量監查評審表》一併送達質控科。

6. 質控科複核審查：

（1） 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新複核，複核屬實後再下丙級病歷的結論。

（2） 對打分後歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新複核，複核屬實後方下丙級病歷或乙級病歷的`結論。

7.每月，質控科負責統計住院病歷質量監查評審結果，並進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》的相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限

期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。

三.病歷質量展評

1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。

2、依據運行病歷監控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫生至少2份病歷，作為參展病歷。

3、由質控科在醫院專家庫中抽取參評專家，作為評委。

4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規範》。

5、由評委依照標準逐份審閲參評病歷，並根據評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。

6、質控科組織人員當場彙總投票結果，按每個項目得票多少，“優秀”取前3名，“差”取前3名，其餘為“良”，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。

7、由質控科將“優秀”名單報請醫院領導批示，再報給政工科，年終作為醫院病歷書寫先進個人予以表彰。

病歷質量監控評價反饋制度 [篇2]

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫療安全，鞏固醫療質量，確保醫療服務的有效性和案件性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防範醫療糾紛的發生。在全面執行2017年《山東省醫療機構住院病歷書寫規範細則》的基礎上，對我院臨牀病歷質量進行實時監控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《山東省住院病歷書寫質量評估標準》的全部內容。

（二）檢查全部入檔病歷，每週二為業務查房日，另外每週不定期抽查現運行病歷。抽查病歷不少於現有病人數的1／3。

（三）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

（四）對病歷質量控制實行醫療組長負責制，每個科室為一個醫療小組，科主任和護士長為第一責任人，每個科室主任或指定一名副主任為組長，負責病歷質量。受檢科室安排人員參加考評。發現問題及時溝通交流，確認，入檔病歷必須由組長在《山東省住院病歷書寫質量評估標準》表格上簽字後方可入檔。

（五）病歷歸檔的時限性。患者出院時，由醫護人員攜帶病歷辦理出院手續，收費處將病歷號登記後報病案備案，出院病歷要求於病人出院後7天內完整入檔。

三、考核結果的界定及執行。

（一）考核結果實行否決制。按照《山東省住院病歷書寫質量評估標準》扣分，滿分100分，90分以上為甲級病歷，60-89分為乙級病歷，59分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經濟處罰並限期整改。一是對未達到甲級病歷的，實行追蹤監測。同一醫師一年內連續三次出現乙級病歷的，予以全院通報批評，連續二次發現丙級病歷的，予以延遲晉升晉級一年；病歷質量落實到組，每月接受院病歷質控小組抽查，對首次發現的乙級運行病歷、歸檔病歷和丙級病歷的，由醫務科反饋到科室，由科室醫療小組組長簽字確認後生效，每份乙級病歷扣罰科室50—100元、每份丙級病歷扣罰科室100-200元，並限期一週內完成病歷整改，再次發現的，加倍扣罰；三是每個醫療組每月準備甲級病歷二份，包括所有死亡病歷、疑難危重病歷，其病案號必須在次月5日前上報病案室備查，所有出院病歷於患者出院後7天內入病案室，未按時上報或按時入檔的每份病歷扣罰科室50元；四是每兩週進行一次病歷質量總結，每季度組織一次全院病歷質量評比，評比範圍是每個醫療組準備的甲級病歷，對前三名的個人予以獎勵，全年進行統計總結，對總成績在全院前三名的科室給予獎勵。

（三）對於急需複印的現運行病歷必需由相關的醫護人員或病案室管理人員複印，不允許病人私自攜帶複印，發現一次，每份病歷扣罰當事人50元。

（四）門診處方不合格扣10元／張,二類毒麻及精神類處方，不合格扣20元/張。

（五）各種檢查申請單不合格扣10元／張。

（六）對所有扣罰的數額上交院財務，不得他用。

（七）考核由醫務科完成。臨牀科室有權監督考核工作。

（八）本考核辦法自20011年5月起生效。