醫院第三季度的工作總結範文

第一篇：

一、醫療質量部分：

1、病歷質量情況

xxxx年第三季度質控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5 %，丙級病歷1份。

第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產科、內科、骨科、外科。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的治療結果不相符、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵主訴書寫不規範，骨科、外科較為明顯，現病史相關陰性鑑別症狀描寫不全，手術科室醫師書寫體格檢查中對一些陽性體徵漏填或陽性體徵與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前後出現不一致書寫常見，臆斷病歷較多(昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統等查體)，確診診斷、補充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出;診斷依據不充分，鑑別診斷不規範(如“病史明確”、“診斷明確”等術語明顯增多。)。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。術前討論記錄及轉院討論記錄三級醫師的發言內容無內涵，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應採取什麼措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫師對於病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步採取治療措施等內容。

⑸三級醫師查房記錄：上級醫師查房記錄存在缺陷(對於診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特徵性，而是簡單的複製現病史及體格檢查，缺乏對鑑別診斷的分析意見)。個別科室醫師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫師查房錄時，未註明上級醫師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨牀科室上級醫師未審閲大病歷或只簽名不審閲或手簽名不及時的現象，醫囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。《手術安全核查表》缺少主刀醫師手簽名;會診記錄主治醫師未電子簽名或手簽名。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫患溝通記錄：內容繁多，無重點;

②委託書：患者欄代簽較多，病歷中出現不適代理人簽字現象。

③手術同意書：書寫無針對性，大部分手術同意書一樣。

④轉院及自動離院告知書：模版未修改，內容不完善。

⑤輸血四聯單：填寫不全;輸血種類不符;無醫師簽字。

(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，

3、臨牀路徑運行情況

第三季度臨牀路徑運行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨牀路徑，主要問題如下：

(1)、醫囑時間與路徑不相符;

(2)、護理級別不符

(3)、用藥混亂與路徑無關

(4)、各種處理不安路徑要求，隨意添加。

(5)、各種變異無記錄

(6)、疾病與路徑不符合，(第一診斷不是路徑名稱)

4、處方分析

(1)疾病名稱未填

(2)藥物作用於疾病不相符

(3)書寫格式錯誤

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

在住院患者一類切口預防性使用抗生素100%，超範圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素無審批及説明。

6、醫師交接班執行情況

第三季度各臨牀科室醫師交接制度執行到位，未出現缺漏醫師交接記錄及記錄不全的現象。

二、部門規章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執行的也不到位。尤其是會診制度執行的`不到位，科室間會診在會診單發出去後，並在反覆催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。

三、建議

1、各科主任應加強科內醫務人員對2010年版《病歷書寫基本規範》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

3、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流於形式，要認真審閲並修改後方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流於形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的准入，杜絕越級手術的情況發生。

5、應按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。下一季度的護理工作檢查!

第二篇：

根據20XX年3季度質控計劃及新版等級醫院評審要求，護理部針對病案質量、消毒隔離、護理文書等進行了專項檢查，現將存在問題進行以下彙報：

一、病案質量

1：長期醫囑有勾抹現象發生，首頁塗改現象時常發生。

2：首頁地址填寫不夠詳細，有空項。

3：體温單繪畫不準確(個別體温單未繪畫曲線)

4：長期醫囑及臨時醫囑有塗改現象發生，有刮痕。

5：醫囑中，護士未能及時簽字

二：消毒隔離

1：處置台上放有污物

2：有菌物品與無菌物品混放

3：鋭器盒未按規定使用

4：棉籤袋過期未及時更換

5：消毒液配置過後未及時登記

6：強力碘無開啟時間

三：護理文書

1：體温單繪製與三檢本不符

2：護理交接班過簡

3：毀型登記有塗改

4：交接班字跡不清，字跡潦草

5：個別體温單無出院標識

原因分析:

1:部分科室患者量較大，護士工作量增加，疏於病案整理工作。

2:新上崗護士較多，臨牀經驗較少，雖然已經進行了整體培訓，但是消毒隔離意識仍然不夠。 3：護士主觀學習的能動性較差，不能夠自覺更新業務知識，停留於較低層次。字跡潦草，所以自身整體素質也有待提高。

4：部分責任護士責任心不夠，存在馬虎心理。

5：個別護士長疏於科室的質量管理。

整改措施：

1：加強科室質量管理，督促護士長加強對護士的管理工作，各科室派專人整理護理病案，爭取做到無塗抹，無刮痕，無漏項。

2：在護理部對新上崗護士培訓的同時，各科室開展對新護士的培訓工作，增強護士的消毒隔離意識，嚴格進行無菌操作。

3：對責任心較差的護士進行批評教育，限期整改，並下達一系列整改措施，護理部並定期對科室護士進行抽查。

此外，在本季度中護士的護理操作有較大進步，特此值得表揚!但是在護理不良事件中個別護士長對其理解有誤差，誤將護理缺陷報稱護理不良事件。且到月末和工作量統計一起上報，這是錯誤的行為，我們應該做到發生護理不良事件及時上報。希望各科室護士長能夠及時改正。下季度護理工作檢查的重點將是優質護理工作、病案質量、及環境衞生三項，望各科室做好平時護理的整體工作，以正確的工作態度來迎接下一季度的護理工作檢查!