2017安全工程師《案例分析》訓練題及答案
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案例一：
某縣一工廠有生產科、技術科、銷售科、安全科和工會等。2011年5月3日，該廠氨氣管道發出泄漏，3名員工中毒。在事故調查時，廠長説：因管道腐蝕造成氨氣泄漏，為不影響生產，廠裏組織了幾次在線堵漏，但未成功，於是準備停車修補;生產副廠長説：緊急停車過程中，員工甲未按規定程序操作，導致管道壓力驟增、氨氣泄漏量增大，採取補救措施無效後，通知撤離，但因撤離方向錯誤，致使包括甲在內的現場3名員工中毒;員工甲説：發現泄漏後沒多想，也沒戴防護面具就進行處理，再説廠內的防護面具很少而且很舊了，未必好用;員工乙説：當時我是聞到氣味，感覺不對才跑的，可能是慌亂中跑的方向不對，以前沒人告訴過什麼情況下該往哪跑、如何防護，現在才知道廠裏有事故應急救援預案;安全科長説：編制事故應急救援預案是廠下達給安全科的任務，由安全科員工組成編制組，預案經我審查後，由生產副廠長簽發。事故調查人員調查確認廠長、生產副廠長、員工甲、員工乙和安全科長所説情況基本屬實，並發現預案簽發人為已調離該廠的原生產副廠長，簽發日期為2010年7月8日，預案沒有在屬地負責安全生產監督管理的部門備案。
問題：
1.按照應急準備要素的要求，指出該廠在應急準備工作中存在的問題。
2.指出該廠在預案編制和預案管理中存在的問題，並提出改進建議。
3.結合此次氨氣泄漏事故，説明該類應急救援預案中人員緊急疏散、撤離應包括的內容。
參考解析:
1.應急準備包括各應急組織及其職責權限的明確、應急資源的準備、公眾教育、應急人員培訓、預案演練和互助協議的簽署等。
通過以上場景的分析，該廠在應急準備方面存在以下問題：
(1)沒有成立相應的應急組織。
(2)防護面具陳舊、數量不夠，説明該廠對應急資源準備不足。
(3)對相關人員教育、培訓不夠，導致出現氨氣泄漏時，不知如何處理、向什麼方向疏散。
(4)未進行應急預案演練，員工對應急預案不熟悉。
(5)應急組織權限不明確。
2. 該廠在預案編制和預案管理中存在的問題及改進建議：
(1)存在的問題：事故應急救援預案僅由安全科來編制。
改進建議：事故應急救援預案應該由生產、安全、技術、人力資源、衞生環境等部門共同組成編寫組來編寫，預案編制完成之後，要徵求各部門的意見，包括高層管理人員，中層管理人員，人力資源部門，工程與維修部門，安全、衞生和環境保護部門，鄰近社區，市場銷售部門，法律顧問，財務部門等。
(2)存在的問題：預案經安全科長審查，由生產副廠長簽發。
改進建議：預案應經本單位各級管理人員、應急管理人員和應急響應人員充分討論、修訂和評審，就是要進行內部評審。如果涉及外單位，還應該進行外部評審。經過評審的預案，由單位主要負責人(廠長)批准、簽發。
(3)存在的問題：預案沒有在屬地負責安全生產監督管理的部門備案。
改進建議：應急救援預案應該按規定報送有關部門備案。
(4)存在的問題：員工不知道廠裏有事故應急救援預案。
改進建議：預案經批准發佈後，應組織落實預案中的各項工作，如開展應急預案宣傳、教育和培訓，落實應急資源並定期檢查，組織開展應急演習和訓練，建立電子化的應急預案，對應急預案實施動態管理與更新，並不斷完善等。
(5)存在問題：預案編寫完成後沒有演練、評審和修訂。
改進建議：預案簽發後應組織演練、再評審和再修訂。
(6)存在問題：預案沒有及時更新，簽發日期為2010年7月8日，原負責簽發的副廠長調離，2011年5月3日發生事故。
改進建議：廠內有關情況發生時，應及時更新預案。
3. 該類預案應急救援預案中人員緊急疏散、撤離應包括的內容：
(1)疏散決策的依據和疏散決策的做出;
(2)疏散工作的組織;
(3)事故現場人員清點，撤離的方式、方法;
(4)非事故現場人員撤離的方式、方法;
(5)周邊區域的單位、社區人員疏散的'方式、方法;
(6)各種情況下的疏散路線和疏散距離;
(7)疏散運輸工具;
(8)搶救人員在撤離前、撤離後的報告;
(9)安全蔽護場所及生活安置。
案例二：
×年×月×日18時15分，某煉油廠油品分廠罐區發生爆炸，引起310號油罐燃燒，造成2人死亡，直接經濟損失約39萬元。事故當日13時許，某煉油廠油品分廠半成品車間工人黃某在當班期間，發現310號油罐油麪高度已達 14.21m，接近警戒高度14.30m，黃某馬上向該廠總調度進行了報告，並向總調度請示310號油罐汽油調和量。根據總調度的指示，黃某進入罐區將油切換至304號油罐。13時30分許，黃某在給310號油罐作汽油調和流程準備時，本應打開310號罐D400出口閥門，卻誤開了311號油罐D400出口閥門。15時許，黃某開啟11A號泵欲對310號油罐進行自循環調和，由於錯開了311號D400出口閥門，實際上此時310號油罐不是在自循環，而是將311號罐中的汽油抽入310號油罐。15時40分，儀表工陳某某從計算機顯示屏上發現310號油罐油麪不斷上升，隨後計算機開始"高位報警"，陳某當即讓黃某到罐區去核實一下310號罐的油麪高度，黃某卻誤認為是計算機不準確，沒去核實也未採取其他措施。16時，在交班時違反規定，沒有在油罐現場進行交接班，也未核實油罐流程。17時50分，310號油罐的汽油開始外冒，部分汽油揮發，在空氣中形成爆炸性混合氣體。18時15分，某單位職工呂某駕駛手扶拖拉機路過罐區11號路時，排氣管排出的火星遇空氣中的爆炸混合氣體發生起火爆炸，導致呂某當場死亡，另一工人被嚴重燒傷搶救無效死亡。310號油罐"-3即燃燒，持續17h後被撲滅。
問題：
1.如果310號油罐和311號油罐相距400m，且都是直徑l5m的圓柱形罐體，其最高油麪高度是l4.3m，試判斷該儲存單元是否構成重大危險源。汽油在儲存區的臨界量是20t，汽油的密度是750kg/m3。
2.試分析該罐區具有哪些危險因素，並指出防止危險因素演變為事故的控制措施有哪些。
3.試分析該事故發生的直接原因和間接原因。
參考解析：
1.由於310號油罐和311號油罐相距不夠500m，所以它們是一個儲存單元，兩罐最大儲油量是：[(3.14×7.5-2×14.3)/100 × 0.75×2]t=37.886t。已遠遠大於汽油在儲存區的臨界量20t，所以構成重大危險源。
2. 該罐區具有的危險因素是火災、爆炸、高處墜落、車輛傷害、中毒等。預防火災爆炸事故的措施包括：
(1)控制點火源：①罐區禁止明火;②汽車進入站區要帶熄火器，有接地鐵鏈;③維修時使用銅製工具、不穿帶釘的鞋子;④使用防爆電氣設備，防止電氣火花;⑤設置避雷裝置、靜電接地裝置。
(2)防止產生爆炸性混合氣體：①防止汽油泄漏;②儲罐應有呼吸器，有汽油蒸汽濃度檢測器。
(3)建立消防設施、配備消防器材;儲罐區和辦公樓、變電站安全距離符合要求。預防車輛傷害、高處墜落事故的措施：①廠區應有車輛限速標誌;②車輛不允許搭乘無關人員;③人員可達的高處應有護欄，沒有護欄作業時應佩帶安全帶;④雨雪天登高作業注意防滑。
預防中毒事故的措施：①防止汽油泄漏;②設置汽油蒸汽濃度檢測器;③個人配備保護器具。
3. 該事故發生的直接原因：
(1)工人黃某誤開311號油罐D400出口閥門導致310號油罐油麪超出警戒液位，計算機"高位報警"後未去查看，汽油溢出，導致爆炸、火災事故。
(2)儀表工陳某在發現310號油罐油麪"高位報警"，黃某未到罐區核實油麪高度的情況下，應採取其他措施而未採取。
該事故發生的間接原因：
(1)安全管理制度執行不嚴，有違章情況。
(2)安全監控裝置不完善。
(3)安全培訓，安全教育有欠缺。
(4)路過罐區的公路與罐區的安全距離應重新確定。
