婦產科護理病歷中的常見問題及改進方法論文
1資料及方法
1.1一般資料
本次研究的對象為2013年1月～2013年6月期間我院婦產科收治的480例患者的護理病歷。在這480份護理病歷中，有186份進行剖宮產患者的病歷，有195份進行陰道分娩患者的病歷，有48份發生異位妊娠患者的病歷，有51份患有其他疾病患者的病歷。我院婦產科共有31名護理人員，均為女性護理人員，她們的平均年齡為（32.1±2.3）歲。在這31名護理人員中，有13名護士，佔護理人員總數的41.94%；有8名護師，佔護理人員總數的25.81%；有3名主管護師，佔護理人員總數的9.68%；有7名實習護士，佔護理人員總數的22.58%。這31名護理人員的學歷情況為：有4名持有中專學歷的護理人員，有20名持有大專學歷的護理人員，有7名持有本科以上學歷的護理人員。
1.2方法
我院對這480份護理病歷進行了檢查，重點檢查其中的護理記錄單、體温單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單及危重患者的護理單。我們以山東省衞生廳制定的《病歷書寫規範手冊》與山東省臨牀護理質量評價標準為參考標準，分析這480份護理病歷是否存在項目填寫不正確、不完整，護理記錄的連續性不良，護理記錄書寫不及時，醫學術語使用不正確以及護理結果不詳等問題。
2結果
在這480份護理病歷中，有74份問題病歷，佔病歷總數的15.42%。在這74份問題病歷中，有21份病歷存在項目填寫錯誤或填寫不全的問題，佔問題病歷總數的28.38%，佔病歷總數的4.38%；有19份病歷存在記錄連續性差的問題，佔問題病歷總數的25.68%，佔病歷總數的3.96%；有17份病歷存在護理結果不祥，且護理措施不具體的問題，佔問題病歷總數的22.97%，佔病歷總數的3.54%；有9份病歷存在醫學術語使用不當的問題，佔問題病歷總數的12.16%，佔病歷總數的1.88%；有8份病歷存在記錄不準確、不及時的問題，佔問題病歷總數的10.81%，佔病歷總數的1.67%。
3討論
3.1對婦產科護理病歷常見問題的分析
3.1.1項目填寫錯誤或填寫不全
①眉欄空項填寫不全：包括未填寫患者的住院號、門診號及住院日期等信息。出現該問題的原因多為護理人員的責任心不強及書寫不認真。有些新入院的患者未攜帶門診病歷，且缺失門診號，接診護士在下班前未將該情況向接班護士交待，也可導致填寫不全的問題發生。有些住院時間長的患者護理單的書寫頁數較多，在換頁時，護理人員若不核對其住院號，一旦有1頁護理記錄出錯，後面的護理記錄都會出錯。②患者生命體徵與體温不對應：在術後的1～2小時內，護理人員需要對患者進行1次血壓、呼吸及脈搏測量。在每天下午四點，責任護士需要對全病區的患者進行生命體徵檢測。由於這兩次檢測的.班次不一樣，護理人員極易出現填寫錯誤，導致患者的生命體徵與其體温不對應。③姓名填寫錯誤：護理人員在為患者填寫姓名時，未與患者的醫保卡進行核對，導致其住院證的姓名與醫保卡的姓名不一致。
3.1.2護理記錄內容的連續性差
護理記錄單是護理人員在進行交接班時重要的交接內容，也是護理人員開展護理工作的依據。護理記錄單中包含着患者的主要信息。不過，相關的臨牀資料顯示，很多護理病歷都存在記錄的連續性差的問題。比如對於入院時有陰道出血癥狀的患者，護理人員未對其治療情況進行記錄。對於術後發生噁心及嘔吐症狀的患者，護理人員未對其用藥情況進行記錄。對於術後小便異常的患者，護理人員未記錄其具體的情況。從患者的術後飲食記錄中看不出患者從流食到普食過渡的過程等等。
3.1.3護理結果記錄不詳，護理措施記錄不具體
比如未記錄發熱患者具體的飲水量，未記錄下牀活動患者具體的活動次數及活動量，未記錄糖尿病患者每日攝入主食的量等。對患者進行出院指導的內容過於簡單，可操作性不強等。
3.1.4醫學術語使用不當
比如將全麻清醒的患者描述為神清，將高熱患者描述為發高燒。將患者被手術室的工作人員接走描述為“患者推入手術室”等等。
3.1.5護理病歷書寫不準確、不及時
比如未及時將一些特殊的治療手段記錄在護理病歷中，未及時記錄癌症患者的化療情況。部分護理病歷未嚴格按照護理級別及時進行記錄等。
3.2對護理病歷中常見問題進行改進的方法要想防止護理病歷中出現上述的問題，應從以下幾個方面進行改進：
3.2.1規範護理病歷的書寫規則
護理病歷具有法律效力，是明確醫療責任的重要依據。護理病歷中若出現書寫錯誤，漏寫及塗改等現象，可能導致醫療糾紛發生。對此，護理人員應嚴格按照規範書寫護理病歷，尤其是危重症患者的護理病歷。同時，科室應定期對護理病歷進行評估，以便找出其中存在的問題，並進行糾正，最終提高科室護理人員書寫護理病歷的能力及全院整體的病案書寫能力。
3.2.2增強護理人員的法律意識
醫院應組織護理人員進行有重點、有計劃的法律知識培訓，以提高其法律意識，從而在日常的護理工作中嚴格執行護理章程，避免醫療糾紛發生。
3.2.3加強對護理病歷的質量監控
醫院應健全部門三級護理責任制，加強對護理病歷的質量管理。可安排護士、主管護師及護士長對護理病歷進行三級把關，並對住院患者的護理病歷進行嚴格檢查，以便及時進行修改及補充。應在護理部、片區及各科室建立三級質控網絡，對全院護理工作的質量進行監控。質控小組可對住院患者的病歷及出院患者的病歷進行定期或不定期的檢查考評，並將考評成績與科室的月質量考核結果掛鈎。通過對護理病歷進行監管來提高病歷書寫的質量。
3.2.4提高護理人員的綜合素質
護理病歷不僅可以客觀地反映患者的實際狀況，而且可以反映護理人員的理論水平與專業素質。護理病歷出現問題與護理人員的法制意識淡薄及專業素質落後有直接的關係。因此，醫院應對護理人員進行專業知識及專業技術培訓，使其不斷更新知識與觀念，進一步地提高其綜合素質，以增強其自我保護意識，提高其專業技術水平及病歷書寫能力。
