2016中醫內科學重要知識點：血證

血證是指由多種原因引起火熱薰灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚所形成的一類出血性疾患，統稱為血證。

　　【概説】

一、▲概念：凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚，所形成的一類出血性疾患。

二、沿革：

1、《內經》對血的生理、病理已有較深刻的認識。

2、《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療便血、吐血的方劑。

3、《諸病源候論·血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。

4、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載於該書。

5、《濟生方·失血論治》豐富了血證病因“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。”而對血證的病機，則強調因於熱者多。

6、朱丹溪對血證之論治獨闢蹊徑，提出陽盛陰虛致出血的'見解。

7、《醫學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，並以“血證”之名概之。自此之後，血證之名即為許多醫家所採用。

8、《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

9、明代張介賓將血證病機以氣與火立論。提出“火盛”與“氣傷”，對臨牀的指導作用較大。

10、★晚清·唐宗海的《血證論》為血證的專著，對各種出血的病因，病理及辨證施治都有精闢論述，提出“止血、消瘀、寧血、補血”四法，乃通治血證之大綱。(自己的看法：止血最重要的是針對血證的病因病機辨證論治，包括適當選用止血藥。消瘀是謂在血止之後，應考慮有無瘀血內留，而適當使用活血化瘀方藥。寧血是謂要針對病人的具體情況，消除導致血證的原因。補血是謂出血之後，尤其是出血量多者，多有血虛，應予益氣生血，以促進康復。)

三、討論範圍：西醫學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統疾病)有出血症狀者，以及造血系統病變所引起的出血性疾病，均可參考本節辨證論治。

　　【病因病機】

1、共同病機：火熱薰灼，破血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類

2、病理性質有虛實之分，並可從實轉虛。

3、出血之後，已離經脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

4、▲血證的預後主要與三個因素有關。

①引起血證的原因，一般來説，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治。

②與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脱的危急重病。

③與兼見症狀有關。伴有發熱、咳喘、脈數等症者，一般病情較重。

　　【診查要點】

一、診斷依據

血證具有明顯的證候特徵，即表現血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的症狀，又是一個常見的體徵，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫診治。

1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者，均可診斷為鼻衄。

2、齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

3、咳血：血由肺、氣道而來，經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。

4、吐血：發病急驟，吐血前多有噁心、胃脘不適、頭暈等症。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。

5、便血：大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數增多。有胃腸或肝病病史。

6、尿血：小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。

7、紫斑：①肌膚出現青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色②紫斑好發於四肢，尤以下肢為甚，常反覆發作③重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。④小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。