2017年內科主治醫師考試複習重點：心血管內科
心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環和(或)體循環淤血為主要表現。極少情況下是指舒張性心力衰竭。故多稱充血性心力衰竭。
(一)病因：基本病因
(1)原發性心肌損害
1)缺血性心肌損害：節段性心肌損害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死，心肌炎，擴張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。
2)心肌代謝障礙性疾病：例如糖尿病心肌病，維生素B1缺乏性心臟病及心肌澱粉樣變性。
(2)心臟負荷過重
1)前負荷過重：
①心臟瓣膜關閉不全，血液返流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等;
②左右心或動靜脈分流性先天性心血管病如房間隔缺損或室間隔缺損、動脈導管未閉等;
③伴有全身血容量增多或循環血量增多的疾病如慢性貧血動脈靜脈瘻，腳氣病等、甲狀腺功能亢進症等，心臟的容量負荷也必然增加。容量負荷增加早期，心室腔代償性擴大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現失代償表現。
後負荷過重：見於高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負荷過重，心肌必然發生結構和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。
(二)病理生理
1.代償機制
(1)Frank?starling機制，左心室功能曲線，考生要理解其含義。
(2)心肌肥厚，即心肌代償重構過程，當肥厚不足以克服室壁應力時，左室發生不可逆的.功能減退。
(3)神經體液的代償機制，神經內分泌激活可增強心肌收縮力使心排量增加，外周血管收縮，增加水鈉瀦留加重心臟負擔。
1)交感神經興奮性增強。
2)腎素?血管緊張素系統(RAS)激活。
3)心力衰竭時各種體液因子的改變
①心鈉素有很強的利尿作用。
②血管加壓素(抗利尿激素)發揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。
③緩激肽。
(四)心功能的分級
I級：患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅱ級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無自覺症狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小於平時一般活動即引起上述的症狀。
Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的症狀，體力活動後加重。
(2)第二種是客觀的評估，即根據客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級：5E
A級：無心血管疾病的客觀依據。
B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。
A C級：有中度心血管疾病的客觀證據。
D級：有嚴重心血管疾病的表現。
(五)慢性心力衰竭，在我國，瓣膜疾病為首要病因，高血壓和冠心病次之。
3.鑑別診斷
(1)支氣管哮喘：心源性哮喘多見於老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見於青少年有過敏史;前者發作時必須坐起，重症者肺部有乾濕性口羅音，甚至粉紅色泡沫痰，後者並不一定強迫坐起，咳白色粘痰後唿吸困難常可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主。
(2)心包積液、縮窄性心包炎時，由於腔靜脈迴流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現，應根據病史、心臟及周圍血管體徵進行鑑別，超聲心動圖檢查可得以確診。
P (3)肝硬化腹水伴下肢浮腫應與慢性右心衰竭鑑別，除基礎心臟病體徵有助於鑑別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈迴流受阻的體徵。這是很重要的鑑別要點。
4.治療
(1)治療目的
1)提高運動耐量，改善生活質量
2)防止心肌損害進一步加重
3)降低死亡率
(2)治療方法
1)去除基本病因，消除誘因
2)減輕心臟負荷
①休息，限制體力活動，不主張完全卧牀休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成。
②控制鈉鹽攝入
③利尿劑的應用(塬則要熟記)排鉀利尿劑包括利尿劑和作用於遠曲小管近端製劑。保鉀利尿劑包括作用於遠曲小管遠端和集合管的製劑。
a.噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用於腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。由於鈉一鉀交換也使鉀的吸收降低。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長期應用注意監測。
b.袢利尿劑：以呋塞米(速尿)為代表，作用於髓礻半的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補鉀。
c.保鉀利尿劑：常用的有：
螺內酯(安體舒通)：作用於腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿並減少鉀的丟失。
氨苯蝶啶：直接作用於腎遠曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強。常見排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用。
阿米諾利(amilofide)：作用機制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強能產生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯合應用時，發生高血鉀的可能性不大，但不宜同時服用鉀鹽。
電解質紊亂是長期使用利尿劑最容易出現的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導致嚴重後果，應隨時監測。血管緊張素轉換酶抑制劑有較強的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時應特別注意。
