2018普通外科學主治醫師專業知識章節要點
外科學是醫學科學的一個重要組成部分，它的範疇是在整個醫學的歷史發展中形成，並且不斷更新變化的。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的2018普通外科學主治醫師專業知識章節要點，希望對大家有所幫助。
腹部損傷
第一節概論
腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類，開放性損傷有腹膜破損者為穿透傷，無腹膜破損者為非穿透傷。其中投射物有人口、出口者為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。閉合性損傷可能僅侷限於腹壁，也可同時兼有內臟損傷。 腹部損傷的嚴重程度、是否涉及內臟、涉及什麼內臟等情況在很大程度上取決於暴力
的強度、速度、着力部位和作用方向等因素。
臨牀表現：一般單純腹壁損傷的症狀和體徵較輕，可表現為受傷部位疼痛，侷限性腹壁腫脹、壓痛，或有時可見皮下淤斑。肝、脾、胰、腎等實質器官或大血管損傷主要臨牀表現為腹腔內(或腹膜後)出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克。胃腸道、膽道、膀朧等空腔臟器破裂的主要臨牀表現是瀰漫性腹膜炎。除胃腸道症狀(噁心、嘔吐、便血、嘔血等)及稍後出現的全身性感染的表現外，最為突出的是腹膜刺激徵。
診斷：關鍵是確定是否有內臟的損傷，1.腹部有無損傷2.有無內臟損傷3.何種臟器損傷4.哪個臟器損傷5.有無剖腹探查指證。
一、開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷。透傷診斷還應注意:①穿透傷的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰;②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但並不排除內臟損傷的可能;③穿透傷的人、出口與傷道不一定呈直線，④傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。
二、閉合性損傷診斷：
1.有無內臟損傷(1)詳細瞭解受傷史(2)全身系統檢查和腹部重點檢查(3)必要的化驗和輔助檢查(4)剖腹探查術。
2.什麼臟器受到損傷，先確定是哪一類臟器受損，然後考慮具體臟器。①有噁心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷;③有隔面腹膜刺激表現同側肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀朧、尿道損傷的可能。
3.是否有多發性損傷①腹內某一臟器有多處破裂;②腹內有一個以上臟器受到損傷;③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合併損傷;④腹部以外損傷累及腹內臟器。
4.診斷遇有困難怎麼辦
(1)其他輔助檢查:1)診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術，對於有嚴重腹內脹氣，中、晚期妊娠，既往有腹部手術或炎症史及躁動不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2) X線檢查，最常用的是胸片及平卧位腹部平片，腹膜後積氣提示腹膜後十二指腸或結直腸穿孔。腹膜後血腫時，腰大肌影消失。胃右移、橫結腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡(脾胃韌帶內血腫)是脾破裂的徵象。右隔升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。3) B超檢查.4) CT檢查:對實質臟器損傷及其範圍程度有重要的診斷價值.5)其他檢查
(2)進行嚴密觀察:觀察的'內容一般應包括:①每15^30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓;②每30分鐘檢查一次腹部體徵，注意腹膜刺激征程度和範圍的改變;③每30-60分鐘測定一次紅細胞數、血紅蛋白和血細胞比容，瞭解是否有所下降，並複查白細胞數是否上升;④必要時可重複進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術。觀察期間應做到:①不隨便搬動傷者，以免加重傷情;②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情;③不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。觀察期間還應進行以下處理:①積極補充血容量，②注射廣譜抗生素③應進行胃腸減壓。
(3)剖腹探查:①腹痛和腹膜刺激徵有進行性加重或範圍擴大者;②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體温及白細胞計數上升者;④紅細胞計數進行性下降者;⑤血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者;⑥胃腸出血者;⑦積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。
處理:首先處理對生命威脅最大的損傷,其次要迅速控制明顯的外出血,防治休克是治療中的重要環節,切口選擇常用正中切口，腹部有開放傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔，以免傷口癒合不良。探查次序原則上應先探查肝、脾等實質性器官，同時探查隔肌有無破損。接着從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、迴腸、大腸以及其系膜。然後探查盆腔臟器。原則上是先處理出血性損傷，後處理穿破性損傷;對於穿破性損傷，應先處理污染重的損傷，後處理污染輕的損傷。
腹膜、網膜和腹膜後間隙疾病
急性化膿性腹膜炎
分類：按病因分為細菌性和非細菌性，按臨牀經過分為急性、亞急性和慢性，按發病機制分為原發性和繼發性，按範圍分為瀰漫性和侷限性。
第一節急性瀰漫性腹膜炎
病因：1.繼發性腹膜炎，致病菌以大腸桿菌最為多見;其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。2.原發性腹膜炎，又稱為自發性腹膜炎，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。①血行播散(嬰幼兒)②上行性感染(女性)③直接擴散(泌尿系)④透壁性感染(抵抗力低下)
病理生理：1、腹膜反應充血-水腫-滲出-吸收，滲出液，清-渾-膿2、腸道反應，腸蠕動，增強-減弱-腸麻痺-體液丟失，腹脹3、水、電解質、酸鹼平衡紊亂4、心肺功能改變。
臨牀表現：1.腹痛是最主要的臨牀表現。一般都很劇烈，難以忍受，呈持續性。疼痛先從原發病變部位開始，以原發部位最嚴重。2.噁心、嘔吐3.體温、脈搏4.感染中毒症狀5.腹部體徵，腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標誌性體徵，尤以原發病灶所在部位最為明顯。
診斷：1、是否有腹膜炎(病史，體徵，輔助檢查)2、病因
鑑別診斷：1、內科疾病，肺炎，胸膜炎，胃腸炎等 2、急性腸梗阻 3、急性胰腺炎 4、腹腔內或腹膜後積血 5、其他，結石等。
治療：原則是去除病因，促進膿液侷限、吸收或引流而消失。
1.非手術治療對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體徵已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患不能耐受手術者，可行非手術治療。非手術治療也可作為手術前的準備工作。(1)體位:一般取半卧位，以促使腹腔內滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒症狀，有利於侷限和引流(2)禁食、胃腸減壓 (3)糾正水、電解質紊亂(4)抗生素(5)補充熱量和營養支持(6)鎮靜、止痛、吸氧
2.手術治療絕大多數的繼發性腹膜炎需要及時手術治療。
(1)手術適應證:①經上述非手術治療6-8小時後(一般不超過12小時)，腹膜炎症狀及體徵不緩解反而加重者。.②腹腔內原發病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂、胃腸道手術後短期內吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔內炎症較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痺或中毒症狀，尤其是有休克表現者。④腹膜炎病因不明確，且無侷限趨勢者。
(2)麻醉方法
(3)原發病的處理
(4)徹底清潔腹腔
(5)充分引流放腹腔引流管的指徵:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除;②為預防胃腸道穿孔修補等術後發生滲漏;③手術部位有較多的滲液或滲血;.④已形成侷限性膿腫。
