外出安全協議書集錦15篇

在社會發展不斷提速的今天，協議與我們的生活息息相關，簽訂了協議就有了法律依靠。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的外出安全協議書，希望能夠幫助到大家。

外出安全協議書1

甲方： 公司

（以下簡稱甲方）

乙方：公司員工家屬（以下簡稱乙方）

一、此次活動員工家屬成年人均採取自費制度，即出遊個人產生的相關費用由其個人承擔（兒童免費）。

二、紅螺寺一日遊活動為非盈利性質活動，並有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

三、紅螺寺一日遊活動是個人自願參加的活動，建議員工家屬自行購買出遊人身意外保險。 釣

四、出發前所有參加活動的'員工家屬必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯繫電話），簽署《紅螺寺一日遊出遊活動安全免責協議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

五、如活動前、中、後發生個人物品的壞損或丟失、與他人衝突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。

六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自願離開，離隊後的安全、經濟及一切連帶責任自負。

七、凡是共同出行的釣友必須簽署《自助釣魚、出遊活動安全免責協議書》，如不能接受，。 'y,g9u)b

八、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

外出安全協議書2

甲方：xxx職業學院計算機系 (以下簡稱甲方)

乙方：學生 身份證號碼： (以下簡稱乙方)

為了確保實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，經雙方協議如下：

一、甲方責任

1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。

2、甲方在實習期間不定期派老師瞭解學生實習情況，與實習單位進行協調溝通，進一步對學生進行安全教育。

二、乙方責任

1、乙方應認真履行實習期間的'各項安全要求，嚴格遵守學校和用人單位的各種規章制度、安全操作規程，一切在師傅指導之下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規操作，確保安全。

2、乙方嚴禁在工作的時間內外出遊玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外事故發生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網吧、歌廳等與學生身份不符的場所，謹慎交友，注意自身防範。

3、乙方應與實習單位協商在實習期間簽訂用工合同，否則因未簽訂合同產生相關用工糾紛，甲方無需承擔任何經濟和法律責任。

三、違約責任

1、乙方屬自主選擇實習單位，如出現意外安全事故的由乙方自己負責處理。

2、如果乙方(學生)因違反本協議以及學校、用人單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

3、乙方(學生)實習期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、徵得系部同意批准，並跟實習單位辦理有關手續後方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方承擔。

四、其它約定

1、學生實習期指：xx年3月1日——xx年6月1日

2、學生應在“外出實習安全協議”發出之日起，10日內將協議由本人簽字，家長簽字，用書信形式將將簽字原件發給本班班任處。

3、以上未盡事宜，視情雙方協商處理。

本協議一式兩份，系部和學生各留一份，雙方簽字後生效。

　　xxx職業學院計算機系(蓋章)

　　學生簽字： 本人電話： 年 月

　　家長簽字： 家長電話： 年 月

　　年二月二十六日

外出安全協議書3

甲方：皇甫中心國小

乙方：

為了確保本校教師在外出培訓期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教師人身安全的管理制度，根據武功縣教育局和河道學區有關規定，結合我校實際，特簽訂教師外出培訓安全協議書：

1、校外培訓安全責任的主體是教師本人，教師必須遵守國家法律法規，不做違反國家法律法規的事情，若發生違法事件，教師本人對在培訓期間的行為及其產生的後果負完全責任。

2、在培訓期間教師應自覺約束自己，嚴格遵守培訓單位各項規章制度、安全保障制度等，團結互助，服從培訓單位的`安排，接受培訓單位的考核，尊重培訓單位的領導、職工。不做有損於培訓單位和學校形象的事情。

3、培訓期間不幹私事，遵守培訓單位的作息制度，按時到達培訓地點，不得擅自離開培訓地點。

4、嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛，嚴禁酗酒、鬧事、吸煙，打架鬥毆，參與賭博、傳銷；嚴禁出入不健康的網吧、歌舞廳、夜總會、酒吧、遊戲廳、賭博場所；嚴禁濫交朋友、不自愛、不自尊、不注意自己形象，有損學校和單位榮譽等。

5、參加外出培訓的教師，發生特殊問題，應向負責領導彙報情況，不得拖延。

6、教師在培訓期間應牢固樹立安全意識，杜絕不安全事故的發生，確保校外學習安全順利完成。

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議一經簽訂，甲、乙雙方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改。

甲方（學校） 蓋章：

乙方（教師） 簽字：

20xx年X月XX日

外出安全協議書4

甲方：

乙方：

為維護甲、乙雙方友好地合作關係，避免雙方在活動期間遭受不必要的損失，特申明甲乙雙方的責任關係。

甲方責任：

校園活動期間，甲方要妥善保管自己攜帶的'物品及設備。

校園活動期間，甲方要妥善保管和使用租賃乙方的物品。

如甲方違反上述規定所造成的損失，一切後果由甲方承擔。

乙方責任：

維護活動現場秩序，活動期間設置志願者進行安全巡視。

遇突發事件能夠及時進行處理。

校園活動期間，乙方要保證現場不得造成哄搶、擁擠等情況發生，以免造成人員傷害和物品被盜。

如乙方違反上述規定所造成的損失，一切後果由乙方承擔。

甲方：

聯繫電話：

安全負責人：

現場負責人：

乙方：

聯繫電話：

安全負責人：

現場負責人：

日期：20xx年X月XX日

外出安全協議書5

甲方：xx第一中學(以下簡稱甲方)

乙方：學生家長(以下簡稱乙方)

學生(以下簡稱乙方)

一年一度的音美專業培訓即將開始。為了確保學生能安心學習，不斷加強專業水平，為大學聯考打下良好的基礎，加強學生的安全管理工作十分重要。針對當前學習中的實際情況，經雙方協議如下：

一、甲方責任

1、甲方在外出學習前，對乙方進行交通安全、飲食安全、自我保護意識等教育。

2、甲方要在學生學習期間根據當地培訓班老師需要選派本校專業老師進行全程管理，並和培訓點老師進行協調溝通，同時進一步對學生進行安全教育、管理。

3、學生在培訓班學習期間，對於培訓班的學習、生活等方面有意見可與學校取得聯繫，由學校出面與當地培訓班負責協商解決。

4、從學生安全考慮，甲方不提倡學生到學校聯繫以外的培訓點進行學習。

二、乙方責任

1、乙方應積極接受學校的安全教育，在學習期間必須嚴格遵守學校和培訓點的'各種規章制度規程，不盲目擅動，不得違規，確保安全。

2、乙方不得在學習的時間內外出遊玩，要嚴格遵守紀律，確保自身安全，以防意外事故發生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所;嚴禁與陌生人交往，嚴禁在學習期間進行早戀和其他有背學生守則的行為發生;嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當受騙。

3、學生不得以任何名義參加各類遊行、集會等活動。

4、學生最好不要選擇學校聯繫以外的其他培訓點學習。

5、目前學校已指定的各培訓班，同時也是經過家長和學生自願選擇報名的，學校與培訓班對專業考試結果不作任何承諾。

三、違約責任

1、學生在學習期間，由於客觀原因造成的意外安全事故，學校將協助學生共同向有關方面追究責任，但學校不承擔任何經濟和法律責任，學生如果一定要個人自主選擇培訓點的，如出現安全問題以及其他人為造成的原因，由學生自己負責處理。

2、如果乙方因違反本協議以及學校、培訓點的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的事故，由乙方自己承擔全部責任。

3、乙方到達培訓點後，確需中途離開或另有事宜，必須提出書面申請、徵得學校同意批准，並跟培訓點辦理有關手續後方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由學生本人承擔。

4、因個別學生違紀違規、學習鬆懈、表現惡劣，被當地培訓班開除的，與本校無關。

四、其它約定

以上未盡事宜，視情雙方協商處理。本協議一式兩份，學校和學生各留一份，雙方簽字後生效。

　　xx縣第一中學(蓋章)

　　學生簽字：

　　學生家長簽字：

　　20xx年9月8日

外出安全協議書6

甲方：導師研究生所在單位

乙方：研究生

為了加強對外出訪學、借讀、實習期間研究生的管理，明確安全責任，經導師，研究生所在單位同意，訂立如下協議，共同遵守：

一、乙方外出訪學、借讀、實習期間，遵守國家各項法律法規和所在單位的規章制度。注意個人人身及財產安全、交通安全，增強安全防範意識，在外出期間的一切安全責任自負。

二、乙方應及時向所在單位提供詳細準確的外出學習地址、聯繫電話（包括變動後的.地址及電話），以便聯繫，否則因此所延誤的與本人有關的一切事宜，責任自負。

三、研究生到達外出學習單位後立即與所在單位指定的外出學習指導教師、導師聯繫，若遇到困難隨時向所在單位通報，以便甲方能夠及時掌握情況並提供幫助。

四、乙方按照規定的實踐教學進程安排計劃，自覺參加畢業實踐教學考核，並按時返校。

五、以上未盡事宜，視情況由雙方協商處理。本協議一式二份，研究生本人，研究生所在單位各執一份。

本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

研究生（簽字）：外出時間：年月日至年月日

甲方：導師學院

年月日

外出安全協議書7

甲方：XX幼兒園

乙方：XX教師

因學校業務需要，為提高教師的專業技能，甲乙雙方經過友好協商，達成如下協議：

一、 甲方委派乙方參加XXX培訓學習，本次培訓時間為：20xx年X月XX日至20xx年X月XX日。

二、 培訓費用：

1.本次培訓共計培訓費用XXX元，由甲方先行支付；

2.在培訓期間，交通費由乙方先行墊付，學習結束乙方回園工作一個月後，甲方報銷乙方往返的交通費（經濟票）。

3.若培訓不合格，則由乙方承擔所有費用。

三、 乙方需承擔的責任：

1. 認真參加學習，提高自己。

2. 培訓結束後，乙方回校工作實行2年服務期，學習期滿後如乙方不回學校工作或工作不夠一年（含一年），需首先徵得甲方同意，並承擔本次外出學習的全部費用；乙方回校後若工作超過1年不滿2年要求調動，需承擔本次外出學習全部費用的1∕2。

3. 乙方需在培訓完成後提供一份完整培訓心得的.書面報告給甲方相關負責人。

四、甲方為乙方提供帶薪培訓，薪資每月1000元×培訓時間 ，此費用在乙方服務期滿後一次性付給。如乙方服務期內提前離職，甲方不予支付並扣除上月工資。

五、 本協議一式兩份，雙方各持一份；同時本協議作為乙方勞動合同的附件，與勞動合同具有同等法律效力

六、 本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

甲方代表：

乙方簽字：

蓋 章：

身份證號碼：

20xx年X月XX日

外出安全協議書8

甲方：________________

乙方：________________

為提高學生和學生監護人的安全保護意識，加強學生和學生監護人的'紀律意識和法律意識，明確學校、領導教師和學生在安全責任，特別協議如下：

一、甲方責任

1、組長代表甲方對乙方在路上和活動中進行必要的安全教育。教育內容包括服從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法、提高預防意識等。

甲方將嚴格按照安全計劃安排所有活動。

3.甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。

二、乙方責任

1.本次活動由學校、學生監護人和學生自願參加。教育參與活動的學生積極接受安全教育。外出活動時，必須嚴格遵守榮智學院的各項規章制度。所有活動都應在教師的指導下進行，不得盲目行動。

2.所有學生及其監護人應遵守社會道德、法律法規和活動現場安全管理的要求。個人不得擅自行動，不得登上危險的山脈或河流（或湖泊等），沒有足夠的安全保障，不得做其他危險行為。

3.如果您因特殊原因想退出活動，您必須通知領導老師，經確認並聯系其監護人批准後方可離開。自參與者聲明退出以來，其所有法律和安全責任自行承擔。

4.偶遇侵權報警或向領隊老師尋求幫助。

5.乙方負責與學生監護人簽訂相關安全協議。

本協議一式兩份，甲乙雙方各留一份，雙方簽字後生效。

本協議自簽字之日起生效，有效期對應學生外出活動。

甲方：________________乙方：________________

日期：________________日期：________________

外出安全協議書9

尊敬的家長：

您好！

為豐富學生的課外生活，拓展了學生的發展空間，為學生的夢想插上理想的翅膀。本期我校特開設朗誦、書法兩個社團。

社團活動時間為每週三下午放學後，即15：35--16:25。本着學生自願並且經家長同意參加的原則，如您自願送您的孩子參加學校社團活動，請您準時來接您的孩子回家，並經常加強安全教育，以免意外情況的.發生。讓我們家校密切合作，為您子女的幸福人生奠基。

本協議家長必須本人簽字，否則視為無效。協議簽訂後，學生放學後的一切安全責任由家長負責。

班級： 學生姓名： 家長簽字：

家庭住址： 聯繫電話：

桃花鎮中心學校

外出安全協議書10

甲方： 學院（以下簡稱甲方）

乙方：學生（以下簡稱乙方）

為了搞好學校學生外出實習工作，為學生就業打下良好的基礎，加強畢業生實習期的安全管理工作十分重要。針對當前實習工作中的實際情況，甲乙雙方協議如下：

一、甲方責任

1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。

2、甲方要在實習期間派指導教師瞭解學生實習情況，與實習單位進行協調溝通，同時進一步對學生進行安全教育、管理。

二、乙方責任

1、乙方應積極接受實習的安全教育，在實習期間必須嚴格遵守學校和實習單位的`各項規章制度、安全操作規程，在實習單位指導教師指導下工作，不盲目擅動，不得違規操作，確保安全。

２、乙方不得在實習期內外出遊玩，要嚴格遵守紀律，確保自身安全，以防意外事故發生；嚴禁一切危險、違法活動；嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所；嚴禁與陌生人交往，嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當受騙。

三、違約責任

1、乙方在實習期內，由於客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協助乙方共同向有關方面追究責任，但甲方不承擔任何經濟和法律責任；乙方個人自主選擇實習單位的，如出現安全問題由乙方自己負責處理。

2、如果乙方因違反本協議以及學校、實習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

３、乙方到達實習單位後，確需中途離開單位或終止實習，必須提出書面申請、徵得實習單位指導教師及學校指導教師同意批准，並跟實習單位辦理有關手續後方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方本人承擔。

四、其它約定

1、實習期為： 20 年 月 日至20 年 月 日。

2、學生正式與用人單位簽訂勞務合同後，其當事行為，均由學生負責。

3、以上未盡事宜，雙方協商處理。本協議一式兩份，學院和學生各留一份，

雙方簽字後生效。

學院（蓋章）

負責人簽字：

學生簽字：

年 月 日

年 月 日

外出安全協議書11

為了更好的開展班級工作，增加班級家長間、師生間、同伴間和諧的氛圍，經雙方友好協商，於20xx年5月21日(週六)，在北京動物園組織“我愛小動物”活動，本活動自願參加。特簽訂本協議，雙方共同遵守執行。

一、活動定於20xx年5月21日，上午8:30整在北京動物園北門門口集合，門票自理。9：00整集體入園。活動時間為9：00——15：30。

二、安全：

1、交通安全：往返交通由每個家庭自行解決，保證出行安全。

2、人身安全：參與活動的`家長身體健康，適合參與此次活動，如遇突發狀況，能積極進行緊急處理。自由活動時間避免去人多，不安全的地方活動，家長履行好幼兒監護職責，保證幼兒安全。

3、財產安全：在往返路途中、園內及活動時保管好自己的財物。

4、食品安全：每個家庭自行解決飲用水及食物，中午午飯自理。

5、遇惡劣天氣(大風、下雨等)不能進行活動時，將另行通知活動時間。

6、請您及幼兒愛護公共設施，避免發生損毀等行為。

已經認真閲讀並同意參加此次活動的家長簽字：

時間：20xx年5月18日

外出安全協議書12

為了進一步推動我校拉丁舞事業的發展，讓學生創造與同齡人相互學習的機會，搭建展示自我的'平台。舞之夢藝術培訓學校受十堰市文體局、舞蹈協會、丹江口市《亞洲天池》杯的邀請，參加20xx年8月22日—23日比賽。

本着學校推薦，學生家長同意，學生自願報名的原則，為確保活動圓滿順利，特此簽約以下安全協議： 甲方（學生監護人）：參賽學生姓名 乙方（舞之夢學校負責人）：

1、甲方自願參加本活動，承諾遵守協議規定，乙方負責組織本次活動；

2、乙方原則上要求甲方由家長陪同學生比賽，負責學生的安全起居，由於特殊原因，個別家長不能陪同的，由學生家長簽字，安全事故由學生家長自己承擔，乙方所收的250元費用，由乙方負責安排車旅、生活費用等，活動結束，按實際開支，多退少補。

3、比賽期間，甲方不得擅自離開團隊，乙方負責辦理相關事宜，甲方協助乙方組織管理參加活動的學生，確保學生安全。

4、乙方不負責甲方在往返途中的人身財產安全，甲方在途中發生事故，使本人或他人等造成傷害的損失，乙方不

承擔任何責任。比賽期間，個人財產安全因自身管理不善而造成的損失，甲方自行負責。

5、比賽期間，要求學生提前30分鐘到達指定地點，因誤時未參加活動由甲方負責。

6、本協議自簽訂之日起即開始生效。本協議如與法律，法規相違背，以國家法律，法規為準則。

7、本協議有效期自20xx年8月22日—23日活動結束。

甲方（學生監護人）簽字： 學生簽名：

乙方代表簽字：

外出安全協議書13

甲方： 組織者： 身份證號碼： 乙方： 身份證號碼：

一、此次活動員工及家屬均採取自費制度，即出遊個人產生的相關費用由其個人承擔。

二、懷化-桂林出遊活動為非盈利性質活動，並有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

三、懷化-桂林出遊活動動是個人自願參加的活動，建議員工及家屬自行購買出遊人身意外保險。

四、出發前所有參加活動的.員工及家屬必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯繫電話），簽署《懷化-桂林出遊活動安全免責協議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

五、如活動前、中、後發生個人物品的壞損或丟失、與他人衝突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。

六、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

七、集體活動中員工及家屬必須服從組織者安排，如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自願離開，離隊後的安全、經濟及一切連帶責任自負。

八、本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

電話： 電話：

日期： 年 月 日日期： 年 月 日

外出安全協議書14

為了提高學習部各成員外出旅遊的安全意識，強化各成員的紀律觀念和法律意識，明確各成員人身傷害事故發生時負責人與各成員雙方的責任，保護各成員和負責人的合法權益，保證學習部工作的順利進行。學習部各成員和負責人雙方自願簽訂如下協議：

甲方：學習部外出旅遊各成員

乙方：負責人(潘榮勇)

第一條：甲方由乙方帶隊外出旅遊取於自願，並承諾遵守本協議之規定。

第二條：甲方旅遊可能出現的個人安全、經濟等問題，乙方不承擔任何責任，由甲方自己承擔。

第三條：甲方不得擅自離開團隊，給集體或團隊帶來不必要的.麻煩，否則後果自負。

第四條：在旅遊期間發生事故，甲方使本人或他人人身、財產等造成的傷害，乙方不承擔任何責任。

第五條：甲方應切實注意個人財產安全，不得非法佔有他人財物，因自身原因保管不善而造成財產損失的，由甲方自行負責，乙方不承擔任何責任。

第六條：如甲方給他人造成損害的，由甲方個人承擔一切賠償責任出遊安全協議書出遊安全協議書。

第七條：甲方應切實嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責，乙方不承擔任何責任。

第八條：本協議一式三份，乙方兩負責人各一份，甲方(學習部外出成員代表)一分。

第九條：本協議自甲乙雙方簽字後方可生效，乙方確定甲方也返回學校後自動解除。

甲方簽字：乙方簽字:

xx電力職業技術學院學習部

二〇XX年三月十二日

外出安全協議書15

甲方： (以下簡稱甲方)

乙方： (以下簡稱乙方)：

學生(以下簡稱乙方)：

身份證號碼：

為了確保見習能夠順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成見習任務，經雙方協議如下：

一、甲方責任

1、甲方在參加見習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。

2、甲方在見習期間不定期派老師瞭解學生見習情況，與見習單位進行協調溝通，進一步對學生進行安全教育。

二、乙方責任

1、乙方應認真履行見習期間的各項安全要求，嚴格遵守學校和醫院的各種規章制度、勞動紀律、安全操作規程、安全管理條例。一切在帶教老師指導之下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規操作，確保安全。

2、乙方嚴禁在工作的時間內外出遊玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外事故發生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網吧、歌廳等與學生身份不符的場所，謹慎交友，注意自身防範學校外出安全協議書學校外出安全協議書。

三、違約責任(農村山林合作協議書)

1、乙方(學生、家長)在見習期內，由學校統一安排見習單位的`學生，由於非自身原因造成的意外安全事故，甲方將盡力協助乙方共同向有關單位和人員追究責任，但甲方無需承擔任何經濟和法律責任。乙方自主選擇見習單位的，如出現意外安全事故的由乙方自己負責處理

2、如果乙方(學生、家長)因違反本協議以及學校、醫院的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的一切安全事故，由乙方自己承擔全部責任。

3、乙方(學生、家長)見習期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、徵得學校主管部門的同意批准，並跟見習單位辦理有關手續後方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方承擔。

4、學生由於遲到、曠工等無故不參加見習，而從事其它與本次見習無關的事情，出現任何事故均由乙方自己負責學校外出安全協議書合同範本。

四、協議終止與解除：

1、協議期滿自然終止。

2、見習期間如乙方違反本協議的任何條款，甲方有權作出對乙方解除協議的決定，並終止乙方見習。

五、其它事宜：

1、以上未盡事宜，視情雙方協商處理。本協議一式兩份，學校和學生各留一份，雙方簽字後生效。

__縣中等職業學校(蓋章)學生簽字：

學生家長簽字：

年 月 年 月