住院協議書

在社會發展不斷提速的今天，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。一般協議是怎麼起草的呢？以下是小編收集整理的住院協議書，希望對大家有所幫助。

住院協議書1

1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療。現因其自身因素要求暫時離開醫院。患者明知：在離院期間有可能發生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫療性的風險如意外傷害而導致的嚴重後果。

2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫囑服用藥物，在患者發生不利事件的第一時間，監護人或其家屬應該本着就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構救治，同時及時向醫院報告。

3、鑑於患者或其監護人、被委託人具有完全民事能力，能對以上提及的.風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經醫院再三勸阻無效，並履行相關程序後，接受患者離院的請求。患者應在本協議約定的時間內返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續。患者在離院期間的醫療服務合同暫時中止。

4、本人（家屬/監護人）已認真閲讀並完全理解本協議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監護人）已知悉本患者離院可能導致的不良後果。本人（家屬/監護人）仍然要求於xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，並明確表示離開醫院期間可能產生的一切不良後果與醫院無關，一切責任由本人（家屬/監護人）自願、完全承擔。

5、本協議書一式兩份，雙方簽字或蓋章後生效。

醫務人員簽字：xx患者簽字：

聯繫電話：xx或監護人/被委託人簽字：xx與患者關係：xx聯繫電話1：

聯繫電話2：

協議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

衞生院住院病人外出請假協議書

甲方：（患者及其家屬「或監護人」）乙方：（醫院名稱）***衞生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情後不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院後由於脱離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反覆解釋並説明後，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑑此，本着自願合法原則，甲乙雙方達成如下協議並履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯繫人及聯繫方式；

5、甲方因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味着對上述內容已全面閲讀並知曉。此協議自雙方簽字後發生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內容）：

甲方簽名：

乙方簽名：***衞生院

甲方指定聯繫人簽名：

乙方醫生（或護士）簽名：

聯繫方式：聯繫方式：

時間：年月日時分

時間：年月日時分

住院協議書2

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關係屬於醫療服務合同關係，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金後，該醫療服務合同關係便告成立。但是住院病人管理制度並不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬於違約的行為，由此產生的一切後果將由住院病人自己承擔。

甲方：

乙方：xx牀號：xx住院號：xx聯繫電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由於乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院後甲方無法及時觀察乙方的病情變化並根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的`無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，並且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑑此，本着自願、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告並簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物並下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

6、此協議自雙方簽字後發生法律效力。

甲方：xx醫生簽名：

年xx月xx日xx時xx分

乙方（病人或監護人簽名）：xx與患者關係：xx年xx月xx日xx時xx分xx

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

值班醫生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

病人或監護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

住院協議書3

甲方： 縣市區人民政府

乙方：中國人壽保險公司 支公司

根據中共中央、國務院《關於進一步加強農村衞生工作的決定》（中發[XX]13號）、《國務院辦公廳轉發衞生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度的意見》和《浙江省人民政府關於在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見（試行）》的精神，切實做好 縣市區農村居民住院醫療保險工作，經甲、乙雙方協商，就甲方委託乙方管理農村居民住院醫療保障基金事項達成如下協議：

一、甲方委託乙方管理農村居民住院醫療保障基金，乙方同意接受甲方委託。對甲方組織的參保率達到 %以上的鄉鎮、街道，乙方同意接受該鄉鎮、街道保障基金的管理，否則乙方可以不予受理。

二、乙方為農村居民住院醫療保障基金建立專門帳户，專款專用，當年所收的保障基金扣除支付的保障補償金後，餘額轉入下一年度。

三、甲方應在《農村居民住院醫療保障基金實施細則》確定的'保障基金收取入庫日前，將當期應收的保障基金全部劃入乙方保障基金專户，以確保乙方對保障補償金的支付。

四、乙方按甲方制訂的《農村居民住院醫療保障基金實施細則》所規定的醫療服務範圍及補償標準對參保農民的醫療費用進行支付管理，並建立系統的管理制度，控制不合理開支，確保醫療補償的公平、公正、合理、透明。

五、乙方應定期（ ）將保障基金的收支、補償情況向甲方彙報，對經營中遇到的問題也應及時向甲方報告，以便甲方及時處理。如果出現保障基金的支付超過已劃入乙方保障基金專户總額的 %時，為了保障參保農民的利益，乙方應及時向甲方通報，以便甲方籌集資金或採取其他措施。如當年度發生虧損的，先由乙方墊付虧損額，如第二年度有結餘的，先從結餘中扣回墊付款，如連續二年發生虧損，則必須先由甲方在第三年度的第一個月彌補前二年的虧損額，否則乙方有權要求終止本協議，並要求賠償損失。

六、為方便參保農民住院後及時補償結報和規範管理，乙方負責在甲方指定的醫療服務機構各設一個服務點，配備一名或一名以上的醫保專管員，並配備電腦網絡等辦公設施，確保對參保農民支付、宣傳及有關諮詢服務工作的順利開展。

七、為了保證日常工作的開展，甲方按實收保障基金的 %向乙方支付管理運作費用，用於醫保專管員的薪金、業務單證、電腦網絡使用與維護、業務宣傳及其他相關辦公費用開支。甲方應在簽訂本協議 日內付清全部管理運行費用，劃入乙方費用支出專户，管理運行費用總額由乙方包乾使用。以後的管理費用應在新年度的第一個月內支付。

八、乙方應加強財務管理，從嚴控制費用開支。雙方可根據以往年度的費用支出情況，對第二年及以後各年的費用提取標準加以調整。

九、甲、乙雙方應認真履行本協議條款，如一方違反本協議約定，另一方有權提出終止協議，並要求對方賠償損失。

十、本協議未盡事宜，雙方另行協商、簽訂補充協議，補充協議與本協議具同等效力。

十一、本協議履行中如發生爭議，雙方應本着實事求是的原則友好協商，協商不成，通過訴訟途徑解決。

十二、本協議有效期為 年，從 至 止。

十三、本協議一式四份，雙方各執兩份，每份協議具有同等法律效力。

甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）

年 月 日 年 月 日

住院協議書4

動物主人姓名： 電話號碼：

地址：

動物種類：品種：

動物性別：年齡：

在我院的初診時間： 年月日

身體狀況及住院原因： 備註：（病危，傳染病動物需填寫告知書，如不填寫，此協議代表寵物主人已經認可病危通知書和治療協議書）。 協議條款

1·寵物離開主人不亂咬、不狂吠，性情温順方可住院；

2·本院提供乾淨、消毒過的籠舍、食盆、水盆；

3·住院寵物將由專業護理人員餵養、護理，定時散步、日曬；

4·主人可提供必要的食品、墊物或其它物品（如玩具等），但本院不承擔保存的責任；

5·住院期間，主人可以電話諮詢寵物住院情況或探視寵物；

6·住院期間，寵物出現異常情況，護理人員將及時通知其主人；

7·住院期間，寵物若因突發性疾病引起死亡，本院不能承擔這種不可預測責任；

8·寵物住院期間的住院及相關費用由主人承擔；

9·寵物住院期間動物主人認可獸醫和其助手為動物進行的操作，包括鎮靜或麻醉，以及給寵物必要和恰當的`藥物、X射線檢查、外科操作、護理，甚至緊急搶救；

10·住院期滿後，主人未領取寵物，護理人員將及時通知主人，若三日內未領取，本院有權自行處置該動物，並保留追究主人未結費用的權利；

11·住院費用為大型犬每天人民幣，小型每天元，貓每天元人民幣；

12·寵物主人應該在寵物離院之前結清所有相關費用。

城陽區小叮噹寵物診所

年月 日。

住院協議書5

患者姓名： 科室： 牀號： 住院號：

患者因原因向我院提出離院外出請假。經我院住院科室醫師審核患者病情後認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

1、病情加重或出現嚴重甚至危及生命的情況。

2、原治療已經取得的`效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。

3、病情出現變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

5、可能出現醫療以外的其他無法預計的意外。

我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫生的建議，仍堅持離院，並且知道自己有選擇離院的權利和自由。 鑑此，本着自願、合法的原則，雙方達成以下協議：

1、患者離院時間從日時分開始至返回醫院時或辦理自動出院時止醫療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫院向值班人員報告並簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。

4、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫院求救，同時通知我院。

5、我院根據患者離院前的病情發放相應的藥物，患者保證遵患者醫囑和按時服藥。

6、患者因離開醫院後出現病情變化導致不良後果和意外事故等法律責任由患者承擔。

7、雙方約定緊急情況時的指定聯繫人和聯繫電話： 雙方一旦簽字就意味着對上述內容的全面閲讀並知曉，並承諾願意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。

患者簽署意見： （是否同意以上內容？）

患者簽名： 時間： 年 月 日 時 分

醫生簽名：

時間： 年 月 日 時 分

患者返院時間： 年 月 日 時 分

患者簽名：

注：此協議一式兩份，病人留存一份，醫院存檔一份。

住院協議書6

甲方（培訓基地醫院）：

乙方（培訓對象）：

丙方（委派單位）：

為加強與規範臨牀醫師的培養，逐步建立健全住院醫師規範化培訓制度，根據國家衞生計生委等七部委《關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見》（國衞科教發〔20xx〕56號）、省衞生計生委等七部門《關於印發〈安徽省建立住院醫師規範化培訓制度的實施意見〉的通知》（衞科教祕〔20xx〕183號）等文件精神，甲、乙、丙三方在自願的基礎上協商一致，達成以下協議，並共同遵照執行。

一、總則

第一條 本協議中“單位委派培訓對象”是指人事、工資關係已經在委派單位，經個人申請自願以單位人身份並徵得委派單位同意，到國家衞生計生委認定的我省住院醫師規範化培訓基地醫院進行相應類別助理全科醫生培訓的人員。

第二條 經招收考試合格，甲方同意錄取接收丙方委派的培訓對象乙方，在甲方以“助理全科醫生培訓單位人學員”身份進行助理全科醫生培訓，培訓期限為 年，時間自 年 月至 年 月。乙方須按本協議約定完成培訓，並取得合格證書；培訓完成後須回委派單位工作，培訓基地醫院不得留用。

第三條 培訓期間嚴格按照國家衞生計生委《住院醫師規範化培訓管理辦法（試行）》及我省有關政策文件要求進行實施、管理。

二、甲方權利與義務

第四條 明確負責助理全科醫生培訓的職能部門，指定專職管理人員；負責對乙方的培訓過程進行全程監管、動態管理，定期檢查培訓和考核實施情況，做好培訓檔案資料的管理工作,協調解決乙方工作和生活中的問題。

第五條 如實向乙方介紹本院助理全科醫生培訓計劃與安排、學員待遇等相關規定和要求。全科專業基地由本專業科室牽頭，會同相關科室制訂和落實助理全科醫生培訓對象的具體培訓計劃，實施輪轉培訓，並對培訓全過程進行嚴格質量管理。

第六條 負責對乙方進行政治思想教育、法律法規常識培訓，按照國家衞生計生委《住院醫師規範化培訓管理辦法（試行）》和原衞生部、教育部《助理全科醫生培訓標準（試行）》要求，對乙方進行統一管理、規範培訓、嚴格考核，使乙方達到助理全科醫生培訓的合格要求。

第七條 按國家有關規定將乙方納入本院住院醫師進行統一管理，組織符合條件的培訓對象參加醫師資格考試、參加助理全科醫生培訓相關考試考核；對於全省結業統一考核合格者，組織辦理《助理全科醫生培訓合格證書》申領等工作。

第八條 落實乙方培訓期間必要的學習、生活條件和有關人事薪酬待遇，負責安排乙方的住宿。省財政按照1.5萬元/年·人的標準對助理全科醫生培訓工作予以補助，原則上80%用於培訓對象生活補助，20%用於培訓基地教學實踐活動補助；並參照本院同類住院醫師待遇水平給予補貼。

第九條 乙方不能按期通過國家執業助理醫師考試和省衞生計生委組織的考試科目、醫院組織的考查科目，甲方有權給予相應處理，包括延長培訓時間、補考、重新輪科等，直至終止培訓。

第十條 有權對違紀違規和不服從管理的乙方進行相應處罰、處分，直至終止培訓；處理結果須通知乙方和丙方，並報省衞生計生委備案。

三、乙方的權利和義務

第十一條 保證如實向甲方、丙方提供個人信息與相關資料；培訓結業後，回丙方工作。培訓期間，不得報考全日制脱產本科學歷教育。

第十二條 按照甲方要求完成規定年限的助理全科醫生培訓。培訓合格者，由省衞生計生委頒發統一制式的《助理全科醫生培訓合格證書》；其中不具有執業助理醫師資格的人員在培訓期間應取得相應執業助理醫師資格，作為培訓合格的必備條件之一。

第十三條 培訓期間，人事（勞動）、工資關係不變，基本工資和社會保障由丙方按規定發放；甲方負責按月發放省財政補助經費培訓對象個人補助部分（原則上為1.5萬元/年·人×80%/12），並根據其工作情況（參照同類人員）給予一定的績效補助或工作補貼，培訓時間計為工作年限。

第十四條 按照甲方統一安排，參加國家執業助理醫師資格考試。在培訓期間取得《執業助理醫師資格證書》的，應當及時申請執業註冊。

第十五條 保證嚴格遵守國家的各項相關法律法規和甲方的各項規章制度，服從甲方的統一管理、培訓及工作安排，認真履行崗位職責，完成培訓和工作任務。培訓期間，除工傷外的其他一切安全責任由乙方個人負責。

第十六條 培訓期間，因乙方原因引起醫療糾紛、差錯或造成醫療事故，給甲方造成一定負面影響或經濟損失，按照甲方本單位住院醫師同等處理。

四、丙方的權利與義務

第十七條 協助甲方對乙方進行管理，如實向甲方提供乙方的個人信息與相關資料。

第十八條 應提供必要的條件，保證乙方在甲方的正常培訓；建立健全相應的制度或舉措保障乙方的培訓率，除因不可抗力等正當事由以外，乙方不得中途擅自退出或終止培訓，若乙方在培訓期間出現弄虛作假、擅自縮短培訓時間等違規行為，丙方應及時給予處理和教育。

第十九條 負責乙方培訓期間的人事檔案管理，按規定發放基本工資和社會保障單位應支付的部分等。

第二十條 培訓期間，因乙方原因引起醫療糾紛、差錯或造成醫療事故，給甲方造成一定負面影響或經濟損失，丙方應協助甲方依照有關法律法規、規章制度進行處理。

五、違約責任和協議解除

第二十一條 乙方因個人且非不可抗力原因要求終止培訓，須提前 30 天向丙方、甲方提交書面申請，協商並妥善處理相關事宜後，方可正式解除協議，且自進入甲方接受培訓起兩年內不得在我省報名參加助理全科醫生培訓;同時，乙方須退還丙方、甲方為輔助乙方完成培訓任務提供的生活補助、補貼。丙方有權對乙方要求賠償。

第二十二條 對於乙方擅自退出培訓、嚴重違紀違規和不服從管理以及行為造成不良社會影響的.，甲方、丙方有權解除協議，要求乙方退還全部補助補貼等費用，並視情況可依法追究其法律責任。相關處理情況報省衞生計生委備案，至少四年內禁止在我省報考參加助理全科醫生培訓或住院醫師規範化培訓。

第二十三條 乙方不能按期完成培訓，除法律法規和政策規定的原因外，需要延長培訓期限的，須由乙方本人提出申請，經丙方和甲方同意，並報省衞生計生委備案。延長培訓時間原則上不超過一年，延長培訓期間，不享受生活補助、補貼。否則，甲方有權終止培訓，解除協議。對於按期或延期不能取得合格證書的，須退還省財政用於學員培訓期間的生活補助和培訓基地教學實踐活動補助（1.5萬元/年·人）。

第二十四條 甲方未能按本協議規定，向乙方提供必要的生活、學習條件，按時發放生活補助費；丙方未按協議規定發放基本工資、社會保障等待遇，經協商無果的，乙方可申請解除協議。相關費用由甲方、丙方根據各自責任承擔。

第二十五條 甲方、丙方不履行本協議，或違反國家法律、法規和政策，損害乙方合法權益的，乙方可按國家有關規定要求甲方、丙方予以賠償。

六、不可抗力

第二十六條 “不可抗力”是指三方在簽訂本協議時不能預見，對其發生和後果不能避免並且不能克服的事件，該事件包括但不限於法律規定或政策變化、自然災害、戰爭等。

由於上述不可抗力事件致使協議的部分或全部不能履行或延遲履行的，三方無需向他方承擔違約責任。

七、附則

第二十七條 本協議約定與法律、法規及住院醫師規範化培訓相關政策規定或精神不一致的，按照法律法規及相關政策規定執行，其他未盡事宜由三方協商解決。

本協議部分條款因違反相關法律法規無效的，不影響協議其他條款的法律效力。

第二十八條 培訓期間，甲、乙雙方系培訓關係而非勞動用工關係，甲方向乙方提供的生活補助、補貼，無論其數額大小，均不表明雙方存在勞動和人事關係。乙方作為學員期間納入甲方住院醫師進行統一管理，因此，乙方在此期間雖無勞動關係，但同樣享受甲方住院醫師勞動保護有關待遇。

第二十九條 協議三方必須認真遵守協議約定，除約定事由外，任何一方不得隨意變更或解除協議。在執行過程中遇到問題或未盡事宜，三方應協商解決。培訓終止時，甲、乙、丙三方關係解除，本協議終止。

第三十條 本協議書一式四份，甲、乙、丙三方各執一份，省衞生計生委備案一份，具有同等法律效力。

第三十一條 其他未盡事宜，由甲、乙、丙三方協商補充，其條款與本協議具有同等的法律效力。

第三十二條 本協議經甲、乙、丙三方簽署後生效。

甲方代表（簽字）：

乙方（簽字）：

（公章）

身份證號碼：

簽約日期： 年 月 日

簽約日期： 年 月 日

丙方代表（簽字）：

（公章）

簽約日期： 年 月 日

住院協議書7

甲方： 玉田縣中醫醫院內三科

乙方： 患者家屬 姓名： 年齡： 與患者關係： 甲乙雙方經協商達成如下協議：

1、 甲方認真做好告知工作。

2、 限於本科疾病的特殊性，乙方必須留陪護人1—2 人，出現走失和摔傷，燙傷等不可預見的'情況，由乙方負責。

3、 因患者住院押金不及時交納，延誤診斷和治療所造成後果由乙方負責。

4、 住院期間絕對禁止離院，如擅自離院發生的一切後果由乙方負責。

5、 無理取鬧影響醫院工作秩序，強令出院，後果由乙方負責。

家屬簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

主管醫師簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

年 月 日

住院協議書8

協 議 書

甲方：涇縣昌橋鄉中心衞生院 乙方：

身份證號碼：

甲、乙雙方本着為了使患者能夠得到完整的醫療護理服務，確保醫療安全，經雙方協調自願達成以下協議：

一、甲方的權利和義務

1、在執業範圍內進行醫學診查，疾病調查、醫學處置，出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療護理方案。

2、在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯。

3、遵守法律、法規，遵守技術操作規範及遵守職業道德，履行職責，盡職盡責為患者服務。

4、關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

5、宣傳衞生保健知識，對患者進行健康教育。

二、乙方的權利和義務

1、有要求醫護人員對其隱私保密的權利。

2、有獲得有關本人疾病信息的權利。

3、有對本人進行治療時知情同意的權利。

4、有遵守院規，不得隨意外出，服從醫囑與醫務人員全面合作的義務。

5、有遵從醫囑及時出院，並保護自己，按時複診，減少復發的義務。

三、特別強調事項

1、綜上所述的甲、乙雙方的權利和義務，雙方應共同遵守。

2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對本人健康甚至生命的危險，並明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的`風險，本人自願承擔外出的一切風險和後果。如外出期間發生不良後果本人免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

3、乙方已被告知，外出期間發生意外時，應立即與住院所在科室聯繫，以便可以當即採取各項緊急措施。

4、住院病人的貴重物品應自行妥善保管，丟失自負。

5、住院病人需陪護一人，陪護離院時必須得到病人及院方同意。 本協議雙方簽字後存入病歷中保存。

甲方（蓋章）：乙方或代理人（簽字）： 年 月 日 年月 日

代理人與患者關係： 聯繫電話：

住院協議書9

病區：____________

患者：_____牀號：_____家庭地址：_____聯繫電話：

由於患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院後將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。

醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，並強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及後果。

鑑此，本着自願、合法原則，醫患雙方達成如下協議：

1、患者離開醫院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告並簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的`，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。

5、患者因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。

6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。

7、此協議自雙方簽字後發生法律效力。

以上內容患者已充分知曉。

值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

患者或監護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

住院協議書10

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關係屬於醫療服務合同關係，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金後，該醫療服務合同關係便告成立。但是住院病人管理制度並不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬於違約的行為，由此產生的一切後果將由住院病人自己承擔。

甲方：________

乙方：________牀號：________住院號：________聯繫電話：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由於乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院後甲方無法及時觀察乙方的病情變化並根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的`建議，但仍堅持離院，並且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑑此，本着自願、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告並簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物並下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

6、此協議自雙方簽字後發生法律效力。

甲方：________醫生簽名：________

年________月________日________時________分

乙方（病人或監護人簽名）：________與患者關係：________年________月________日________時________分________

病人返回時間：________年________月________日________時________分

值班醫生或護士簽名：________年________月________日________時________分

病人或監護人簽名：________年________月________日________時________分

住院協議書11

門診號:_______ ______畜主姓名_ __聯繫電話________ 動物姓名:__________________ 動物種類:_____________動物品種:____ _________ 動物年齡:____________ 動物性別:___ _________ 動物特徵:________________ 根據臨牀檢查結果,臨牀表現:

_____________________________________________________________________________________ 化驗結果:

_____________________________________________________________________________________ 臨牀診斷:

_____________________________________________________________________________________ 病情發展預期:

_____________________________________________________________________________________

一、 根據病情需要,該動物需要住院治療,在治療期間疾病病情發展,過程可能有惡化和併發

症,一旦發生,根據臨牀需要可能需要增加檢查化驗及藥物調整等費用,根據檢查結果,診療單位有義務告之並通知畜主病情,協商後續治療或轉院.

因為很多疾病的發展會超出預期，如急性心力衰竭死亡。而治療的過程很可能無法過早預防到此類情況發生。

治療費用按預付款支付，餘額不足將影響治療，需要先支付費用後治療，出院結算時返還餘額或充值到帳户,如果發生惡化甚至死亡,不退還已產生費用。

其它:_____________________________________________________________________ 二、 三、 四、

本人同意在本院治療，並且已獲知病情，一旦寵物在本院治療期間出現惡化、死亡與本院無關，費用初期預付(大寫)___________________元。

動物主人或委託代理人（簽字）：_______________________

___________年______月______日

住院協議書12

為了深入貫徹落實國家醫藥衞生體制改革精神，更好的解決羣眾“看病難，看病貴” 的問題，更好的為羣眾提供優質、安全﹑價廉的'醫療衞生服務，經醫患雙方同意簽訂如下協議：

一﹑先診療付費服務範圍：

1﹑加入新型農村合作醫療並按規定及時繳納相關費用的五泉鎮籍貫農業户口公民。

2﹑打架鬥毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區合療辦規定不予報銷的疾病均不在先診療後付費的治療範圍之內。

3﹑區合療辦規定的不予以報銷醫療科目或藥物品種不在先診療後付費的治療範圍之內。

二﹑患者辦理住院時需向醫院（24小時）提交當年有效的農村合作醫療證﹑户口夲﹑身份證原件。有關證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用後即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完為至。

三﹑患者住院期間，醫院每天提供住院費用“一日清單”。 患者對相關費用產生疑問時可隨時向醫護人員諮詢，醫護人員要耐心解答患者疑問，岀現差錯時及時糾正。醫護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數額告知患者。

四﹑患者出院結算時，只需繳納合作醫療報銷後自已應該承擔的部分費用。

五﹑醫患雙方要嚴格遵守本協議有關內容，如有違反，自願承擔法律責任。患者惡意逃費者，醫院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農合醫療證書，永久性取消患者加入新農合資格。

六﹑對因病情需要轉診的，在轉診後2日內到醫院辦理結算手續。

七﹑本協議一式兩份，醫患雙方各持一份。

患者簽字：

親屬代簽：

同患者關係：

主管醫師簽字：

五泉鎮衞生院

年 月 日

住院協議書13

甲方：

乙方：

監護人與患者的關係

一、患者: 性別： 身份證號： 家庭住址： 聯繫電話：

二、乙方保證患者主要疾病是精神疾病，無嚴重軀體疾病。如患者出現精神疾病之外的其它病情跡象時，甲方會及時通知乙方，應急情況甲方可以根據醫療原則先行進行救治。

三、甲方的權利和義務

1、根據患者病情按醫療原則進行診療。

2、為患者提供必要的生活護理。

3、要求患者監護人積極配合，決定患者是否需要陪護。如患者出現軀體併發症，甲方現有醫療條件不能進行及時有效的診治時，甲方有權要求乙方及時轉院。

四、乙方權利和義務

1、向甲方反映患者真實病情，及時補充與患者病情相關的信息，保證患者沒有嚴重的'軀體疾病。

2、建議醫護人員改進工作質量與態度，對住院環境與其它服務提出建議。

3、建議會診、特殊治療、檢查、轉院等，但醫療保險不予報銷的項目，乙方要自行承擔相應費用。

五、假出院

病人如需要假出院，需經醫生同意，假出院期間，病人發生任何意外與甲方無關。

六、免責條款

1、由於患者為精神疾病患者，住院期間如果患者發生自傷、自殺、外逃或其它意外（各種心律失常、心肌梗死、腦血管意外、血栓栓塞、猝死、窒息、嚴重軀體疾病死亡等），乙方同意不追究甲方任何經濟法律責任。

2、患者如發生其它病變，因甲方醫療條件有限，乙方必須及時轉院。如因不及時轉院造成嚴重後果，乙方同意不追究甲方任何經濟法律責任。 3、患者如因跌倒、撞傷、與其它患者發生衝突、其它無法預料及不可防範的情況等導致的不良後果，乙方同意不追究甲方任何經濟法律責任。

4、年齡在60歲以上的，無論什麼原因發生死亡或不良後果，乙方同意不追究甲方任何經濟法律責任。

七、乙方不同意上述協議的，可以選擇到其它醫院進行診治。如選擇我科診治，視為同意上述協議。

此協議共二頁一式二份，甲方、乙方各一份。雙方自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

聯繫電話：

年 月 日

年 月 日

住院協議書14

甲方： 醫院：

乙方(或患方直系親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別： 年齡： 住址： 住院號：

患者於年 月 日在甲方住院,診斷為：

住院 天，後造成糾紛。

經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

二、由甲方一次性補償乙方

1.醫療費： 元

2.誤工費： 元

3.護理費： 元

4.營養費： 元

5.住院伙食補助： 元

6.精神損害撫慰金： 元

共計人民幣：元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證（複印件）、户口本打領條領取補助款。

四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的`依據。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衞生局備案一份。

甲方： 乙方（或直系親屬）：

衞生行政主管部門:

年 月 日