全國醫院工作制度與

全國醫院工作制度與附2：住院規則1.應聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療，安心休養。

2.應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧譁。

3.病員的飲食須遵照醫生的決定，不能隨意更改;院外送進的食物須經醫生或護士同意後方可食用。

4.未經主管醫生同意，不得自行邀請院外醫生診治或隨意到院外購藥及服用自帶藥品;不得向醫生要求不必要的治療或指名要藥。

5.未經許可不得進入診療場所;不得翻閲病歷及其他有關醫療記錄。

6.不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經醫生批准後方可離開。

7.應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償，兒科病員損壞物品，可以酌情處理。

8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入;貴重物品應自行妥善保管，以防遺失。

9.為了避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調換牀位，非探視時間不許會客。

10.住院病員可隨時對醫院工作提出意見，幫助醫院改進工作。

11.病房內嚴禁攜帶有礙衞生和易引起火災的物品及用具(如煤油爐、酒精爐、電褥子等)。

12.病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，情節嚴重者令其出院，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

二十五、病歷書寫制度病歷應按衞生部中醫司印發《中醫病歷書寫格式與要求》(試行)用鋼筆書寫。儘量運用中醫術語，要求語言通順、文字精練、字跡清楚整潔，不得刪改、剪貼。醫師應籤全名。

1.門診病歷書寫要求(1)每次診病要填寫日期，急診者應詳細註明就診時間。

(2)請會診時，應將會診的目的寫在病歷上。

(3)被邀請的會診醫師，應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽名。

2.住院病歷書寫要求(1)住院病歷由住院醫師書寫，如由實習醫師書寫的病歷，需經住院醫師審查修改並簽字。主治醫師一般應於兩天內進行審查。用紅筆修改並簽字。

(2)住院病歷要在入院24小時內完成，急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。

(3)出院小結，死亡記錄應在當日完成。

(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內容，體現出理、法、方、藥的系統性、完整性。

(5)一般病員2-3天記錄1次;危重和驟然惡化的病員應隨時記錄，慢性病員至少每週記錄一次，每月寫1次階段小結。

(6)病程記錄的主要內容包括治療效果、病情變化、檢查所見、鑑別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級醫師對病情的分析及診療意見。會診意見、交***記錄等。

(7)轉科、轉院，由經治醫師書寫，主治醫師簽字，科主任批准。

(8)出院記錄、包括住院天數及起止日期、入院情況、診療經過、治療結果、出院情況、出院診斷及醫囑。

(9)接受手術的病員的術前討論，手術記錄、麻醉記錄、術後總結等，均應詳細填寫。

(10)凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的顯著位置用紅筆註明過敏藥物的名稱。

3.病歷續頁每頁均應有病員姓名、住院(門診)號和續頁號，日期一律用阿拉伯數字按“年、月、日”順序填寫。

二十六、查房制度1.主任、副主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。主任醫師每週查房1-2次，主治醫師每週查房2次，對每個病人至少查1次。住院醫師每日至少查房2次。

2.對危重病員，住院醫師隨時觀察病員的`神色形態及生命體徵的變化，發現異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫師。

3.醫護人員要做好查房前的準備工作。查房時逐級嚴格要求。住院醫師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

4.護士長組織護理人員，每週進行1次護理查房，主要檢查辨證施護質量，研究解決疑難護理問題，結合實際進行中醫護理教學。

5.查房內容(1)主任醫師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計劃，審查醫囑、病歷及辨證施治情況，聽取醫師、護士對診療、護理的意見。

(2)主治醫師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄，瞭解病員的病情變化，檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。

(3)住院醫師查房，要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法(鍼灸、按摩、氣功等)後的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑，瞭解病員的飲食愛好與疾病的關係，主動徵求病員對醫療、護理、生活起居等方面的意見。對上級醫師的指示要認真執行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主任醫師報告。

二十七、醫囑制度1.醫囑一般在上班後2小時內開出，要求層次分明、內容清楚，轉抄和整理必須準確，不得塗改。如需更改或撤消時應用紅筆填“取消”字樣並簽名。臨時醫囑應向護士交待清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名並註明時間。

2.醫師寫出醫囑後，要複查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清後方可執行。除手術中或搶救外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑護士須複誦一遍，經醫師查對無誤時方可執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病員就開醫囑的草率作風。

3.護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由護士長組織總查對1次。轉抄整理醫囑後，需經另一人查對，方可執行。

4.手術和分娩後要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。

5.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交待清楚，並在護士值班記錄上註明。

6.無醫囑時，護士一般不得給病員做處理，對特殊情況，可臨時對症處理但應做好記錄並及時向經治醫師(或值班醫師)報告。

二十八、查對制度(一)臨牀科室1.開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、牀號、住院號(門診號)。

2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥後查;服藥、注射，處置前查;服藥、注射後查。對牀號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒麻、限劇藥時要經過反覆核對;靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無鬆動。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤後，方可輸入;輸血時注意觀察，保證安全。

(二)手術室1.接病員時，要查對科別、牀號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

(三)藥房1.配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。在調配中藥飲片時，還要查藥味、查炮製、查搗研、查質量(黴爛、變質、蟲蛀)，查先煎、後入、包煎、沖服等，查後簽字。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標籤(藥袋)，與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡、並交待用法及注意事項。

(四)血庫1.血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙籤”，1人工作時要重做1次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、牀號、姓名、血型、交叉配血、試驗結果、血瓶號、採血日期、血液質量。

(五)檢驗科1.採取標本時，查對科別、牀號、姓名、檢驗目的。

2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4.檢驗後，查對目的、結果。

5.發報告時，查對單位。

(六)病理科1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2.製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3.診斷時，查對編號、標本種類、臨牀診斷、病理診斷。

4.發報告時，查對單位。

(七)放射科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.報告時，查對科別、病房。

(八)理療科及鍼灸室1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2.高頻治療前，應檢查體表、體內有無金屬異物。

3.低頻治療前，應查對極性、電流量、次數。

4.針刺治療前，應檢查針的數量和質量;出針時，應檢查針數和有無斷針。

(九)供應室1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(十)功能檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1.檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。

3.發報告時，查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。