2016年護士資格證考試基礎護理學複習講義

2016年護士資格證考試基礎護理學複習講義，提供給大家備考。

一、體温的評估及護理

(一)體温的評估

1.體温的產生與生理調節

(1)體温的產生：體温是物質代謝的產物，是人體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產生熱能的結果。保持相對恆定的體温，是保證機體新陳代謝和正常生命活動的重要條件。

(2)體温的生理調節：正常人的體温是相對恆定的，它通過大腦與丘腦下部的體温調節中樞的調節和神經體液的作用，使產熱和散熱保持動態平衡。

(3)散熱方式

1)輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態下及低温環境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。

2)對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。

3)蒸發：是指由液態變為氣態，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。在環境温度等於或高於皮膚温度時，蒸發是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發帶走熱量，以起到降低體温的作用。

4)傳導：是指機體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且温度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降温，就是利用傳導散熱。

2.正常體温及生理性變化

(1)正常體温：所謂正常體温不是一個具體的温度點，而是一個範圍。臨牀上通常以口腔、直腸和腋窩的温度為標準，其中直腸温度最接近人體深部的體温。但臨牀測量口腔、腋下温度更為常見。正常值：口腔舌下温度為37℃(範圍在36.0～37.2℃)，直腸温度37.5℃(範圍在36.5～37.7℃)，腋下温度36.5℃(範圍在36.0～37.0℃)。

(2)生理性變化：體温雖然保持相對恆定，但並不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運動和情緒等因素的變化而有所波動，但這種波動很小，常在正常範圍內。

1)年齡因素：不同年齡由於基礎代謝水平不同，體温也不同。新生兒因為體温調節中樞發育尚未完善，體温易受環境温度的`影響而發生波動。兒童基礎代謝率高，體温可略高於成人。老年人由於基礎代謝率低，故體温偏低。

2)性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體温可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的週期性變化有關。

3)晝夜因素：體温隨晝夜變化出現有規律的波動，一般清晨2～6時體温最低，下午2～8時體温最高，但變化範圍不大，約在0.5～1℃之間。

4)其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體温略有升高。而安靜、睡眠、飢餓等可使體温略有下降。

3.異常體温

Ⅰ.體温過高　體温過高稱為發熱。根據引起發熱的原因可分為感染性發熱和非感染性發熱，其中感染性發熱臨牀上最常見。

(1)發熱程度：以口腔温度為標準，發熱程度可劃分為：

1)低熱：體温37.3～38.0℃。

2)中等度熱：體温38.1～39.0℃。

3)高熱：體温39.1～41℃。

4)超高熱：體温在41℃以上。

(2)發熱的過程：發熱的臨牀過程可分為以下三個階段：

1)體温上升期：特點為產熱大於散熱。臨牀表現：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體温上升的方式有驟升和漸升。體温突然升高，在數小時內體温就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體温逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。

2)高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨於平衡，體温維持在較高狀態。臨牀表現：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口脣乾燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續數小時、數天甚至數週，因疾病及治療效果而異。

3)退熱期：其特點為散熱大於產熱，散熱增加而產熱趨於正常，體温恢復至正常調節水平。臨牀表現：病人大量出汗，皮膚温度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體温急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體温逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體温下降時，由於大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脱或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

(3)熱型：熱型是根據繪製在體温單上的體温曲線波動的特點所分的類型。臨牀常見的熱型有以下幾種：

1)稽留熱：體温持續升高達39.0～40.0℃左右，持續數天或數週，24小時波動範圍不超過1℃。常見於傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛張熱：體温在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體温差達1℃以上，最低體温仍超過正常水平。常見於敗血症等。

3)間歇熱：高熱與正常體温交替出現，發熱時體温驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然後很快下降至正常，經數小時、數天的間歇後，又再次發作。常見於瘧疾等。

4)不規則熱：體温在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見於流行性感冒、腫瘤性發熱等。

(4)體温過高病人的護理

1)密切觀察：測量體温，對高熱病人應每隔4小時一次，待體温恢復正常3天后，改為每日2次;同時注意觀察發熱的臨牀過程、熱型、伴隨症狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體徵。小兒高熱易出現驚厥，應密切觀察，如有異常應及時報告醫生。

2)卧牀休息：高熱時，新陳代謝增快，進食量少，消耗增加，病人又大多體質虛弱，因此應卧牀休息，減少能量消耗，以利於機體的康復。護士還應為病人提供温度適宜、安靜舒適、通風良好的室內環境。

3)物理降温：體温超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體温超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大動脈冷敷。行藥物或物理降温半小時後，應測量體温，並做好記錄及交班。

4)保暖：體温上升期，病人如伴寒戰，應及時調節室温，注意保暖，必要時可飲熱飲料。

5)補充營養和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產物的排出。對不能進食的病人，遵醫囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質和營養物質。